《氟伐他汀--糖尿病患者的安心之选》由会员分享，可在线阅读，更多相关《氟伐他汀--糖尿病患者的安心之选（52页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、糖尿病患者的血脂谱异常与临床治疗策略,北京诺华,Why-How- Which,1. 糖尿病患者是否需要降脂治疗,3,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.,糖尿病显著增加心血管疾病风险,糖尿病VS.非糖尿病： 动脉粥样硬化性大血管病的特点,UKPDS研究：强化降糖未能显著降低大血管事 件及全因死亡,n=11,140,5,10,15,20,0,标准降糖,从ADVANCE到ACCORD 强化血糖控制并未带来获益,6,随访时间（月）,严重大血管事件累积发生率%,
2、全因死亡率%,n=10,251,治疗时间：年,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,N Engl J Med 2008;358:2545-59,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规： HbA1c=7.0%,强化：HbA1c=6.4%,P=0.04,ACCORD研究,强化降糖,P=0.32,ADVANCE 研究,0,以HbA1c达标为中心的治疗模式 大血管事件并没有带来明显的获益！,各种危险因素共同作用 导致糖尿病患者心血管源性死亡,7,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,2011年中国CCMR-32数据显
3、示 42%的糖尿病患者伴有血脂异常,糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略,9,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,Diabetes Care January 2010 vol. 33 no. Supplement 1 S11-S61,当前的治疗现状,达标定义 血压140/80mmHg 血糖 糖化血红蛋白7.0% 血脂 TC4.5mmol/L,发表在2011CDS上的CCMR-38调查结果显示 血糖、血压、血脂实现达标的患者比例仅为14.4%,尤其是血脂未得到足够重视,迄今为止，针对DM患者的关注仍以降糖、降压为多，降脂治疗关注不足 我国糖尿病的降脂治
4、疗非常不足,血脂异常但未使 用调脂药的原因,医生没开：71.1% 医生已开，但病人没用：11.3% 病人要求不用：17.6%,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,12,高血糖,高凝状态,Low HDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,Why-How- Which,1. 糖尿病患者是否需要降脂治疗,中国糖尿病患者血脂异常特点,最常见：TC与TG水平都显著提高 较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常,(一),(二),(三),15,中国糖尿病患者LDL-C并不明显增加,Wenying Yang，et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101
5、.,中国11省，46,239 例患者现况调查,中外指南均将不合并CVD糖尿病患者的LDL-C目标值定为100mg/dl,16,单纯降低LDL-C不能完全避免心血管事件的发生，需要全面关注血脂谱,PROVE IT-TIMI 22研究，即使80mg阿托伐他汀组已将平均LDL-C水平降至62mg/dl，仍有22.4的患者发生了主要心血管事件,我们是否应该关注其他指标： sdLDL升高 HDL-C降低 TG升高,NNT=NS,NNT=26 (RRR-15%),NNT=46,患者百分比（%）,注：NNT=需治疗人数；NS=不显著；RRR=相对风险降低,Christopher P. et al. N En
6、gl J Med 2004; 350:1495-1504.,LDL-C水平不高的糖尿病患者，sdLDL数量增加,LDL 颗粒数目 apoB 浓度,以大而疏松的LDL为主,以小而致密的LDL为主,apoB LDL,糖尿病患者LDL-C水平与健康人群相等情况下， sdLDL数量增加,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171. Austin MA, et al JAMA 1988;260:1917-1921. Sniderman AD, et al Diabetes Care 2002;25:579-582.,关于sdLDL,sdLDL是LDL中胆固醇成
7、分所占比例较少、而蛋白质（载脂蛋白B为主）比例较多的一部分，称为小而密LDL,使用凝胶扫描法可以测定LDL的主峰直径，将LDL主要分为三种亚组分：,颗粒直径26.2nm 密度较小,颗粒直25.5-26.2nm，密度中等,颗粒直径25.5nm 密度较大,崔英华, 等. 国外医学（心血管疾病分册） 2005;32(3):142-145.,sdLDL更易致动脉粥样硬化,Austin MA et al. Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171. 中华高血压杂志. 2009;5: 100-105.,越来越多的临床和基础研究表明sdLDL在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要的作用，
8、因此sdLDL被称为“致动脉粥样硬化脂危险因子”、“冠心病独立危险因子”等,sdLDL与动脉粥样硬化关系紧密：,20,60,70,80,90,100,110,120,130,140,中等,严重,LDL-C,10,20,30,40,50,中等,严重,sd LDL-C,40,50,60,70,80,90,100,中等,严重,大LDL-C,mg/dl,mg/dl,mg/dl,Shinji Koba et al. J Atheroscler Thromb,2008;15:250-260.,严重冠状动脉粥样硬化：左主干狭窄超过50%，单支或多支血管狭窄超过75%, p0.0083,sdLDL-C：小而致
9、密低密度脂蛋白胆固醇,sdLDL-C水平与严重稳定性冠心病明显相关并且 不依赖LDL-C的水平,sdLDL 具有更强的致动脉粥样硬化能力,（二）高密度脂蛋白阻止动脉粥样 硬化的进展,促进胆固醇逆转运,抗炎症,抗氧化,抗血栓形成,促进血管舒张,Remaley AT 。AACC December 2007 ；33Clinical Laboratory News: HDL-C,流行病学资料发现 血清HDL-C每增加0.4mmolL，则冠心病危险性降低2%3%,ATP III明确指出HDL应该受到关注,TNT再分析：即使LDL-C70mg/dl， HDL-C降低仍是心血管事件强的预测因子,HDL-C
10、值（mg/dl）,Q1 37,Q2 37- 42,Q3 42- 47,Q4 47-55,Q5 55,Bater P et al. N Engl J Med 2007;357(13):1301-1310,他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG 平均126.3mg/dl,24,2011 ACC：糖尿病患者HDL-C 是心血管事件的独立危险因素,无协变量,全部调整后,Nichols GA. Change in HDL Cholesterol and Risk of Subsequent Cardiovascular Hospitalization Am
11、ong Patients with Type 2 Diabetes. Present at 2011 ACC,25,基线的HDL-C是独立的危险因素，并且与糖尿病患者的CVD住院负相关 HDL-C降低是糖尿病患者因CVD住院的独立危险因素 HDL-C 升高是一个独立的因素可以减少糖尿病患者因CVD住院的风险,2011 ACC：糖尿病患者HDL-C 是心血管事件的独立危险因素,Nichols GA. Change in HDL Cholesterol and Risk of Subsequent Cardiovascular Hospitalization Among Patients with
12、 Type 2 Diabetes. Present at 2011 ACC,TG是心血管剩留风险的重要贡献因子,0,5,10,15,20,25,20.3,13.5,30天死亡、MI或再发ACS的发生率（%）,RR 1.56（1.261.89） P=0.001,治疗中TG水平（mg/dl）,200 （n=603）,200 （n=2796）,PROVE IT-TIMI 22 即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制（1.8 mmol/L，70 mg/dl），高TG（2.26 mmol/L，200 mg/dl ）患者发生主要心血管终点事件的风险仍较 TG2.26mmol/L的患者增高56%！,J Am
13、Coll Cardiol 2008;51:724-30,当高TG+低HDL时，尽管LDL-C控制很低，依然有很高的心血管风险,70%,该实验中，患者平均LDL-C水平平均下降到80mg/dl,但是伴有血脂异常的患者 比不伴有该病的主要心血管事件发生率升高70%,28,长期服用他汀，临床获益更明显,58项他汀随机对照试验荟萃分析表明，服用他汀治疗时间越长，缺血性事件减少越明显。,0,10,20,30,40,50,19,31,50,缺血性事件降低幅度（%）,6年,1-2年,3-5年,治疗组n76,359 安慰剂组n71,962,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,2010年版中国
14、指南推荐： 绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗,糖尿病分会. 2010年版中国2型糖尿病防治指南,2012 ADA指南推荐： 绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S4-S10.,31,西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注,2001年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发生风险而退市,Furberg CD, Pitt B. Curr Control Trials Cardiovasc Med. 2001;2(5):205-207.,32,增加了禁忌药物：伯沙康唑、吉非贝齐
15、、环孢素、达那唑 常用剂量20mg的辛伐他汀不能与心内科常用药物胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓联用 常用的降压药物氨氯地平列为新的危险联合用药，联用时不能使用辛伐他汀40mg,http:/www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm,2011年美国FDA药物安全性通报：对于辛伐他汀的合并用药剂量限制更严格,33,瑞舒伐他汀40mg未被批准在中国使用,因显著增加蛋白尿， 瑞舒伐他汀80mg未被FDA批准上市,NLA(美国脂质协会)的他汀肾脏安全性综述：需要更多的、详细的试验来观察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿发生率,Am J Cardiol 2006
16、;97suppl:82C85C,瑞舒伐他汀因为显著增加蛋白尿等 肾脏不良反应，上市前后曾屡遭“限制”,FDA官方网站,如何选择适合糖尿病患者的他汀？,疗效和安全同样重要，缺一不可,糖尿病患者应选择可全面干预血脂的他汀,氟伐他汀可全面干预糖尿病患者血脂紊乱,Ballantyne CMet al. Clin Ther 2001; 23: 177-192.,Why-How- Which,1. 糖尿病患者是否需要降脂治疗,氟伐他汀满足糖尿病患者LDL-C达标要求,2型糖尿病患者LDL-C均值 3.5mmol/l，平均达标降脂幅度25%,4.1 (160),3.4 (130),2.6 (100),LDL-C目标,mmol/L(mg/dl),
