器质性精神障碍

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1、1,器质性精神障碍 赵正中,2,传统精神障碍分类,器质性精神障碍(Organic psychosis):指脑部有明显的病理改变引起的精神障碍,以及继发于躯体疾病或中毒的脑功能紊乱所致的精神障碍。器质性精神障碍是基础疾患所伴发的部分症状表现 功能性精神性障碍(Functional psychosis)：指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态改变或肯定的生理、生化改变的精神疾患 功能性与器质性的区分是人为的、相对的和有条件的,3,一、基本概念 器质性精神障碍是由脑部疾病或躯体疾病引起的精神障碍。 脑器质性精神障碍； 由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤

2、等所致精神障碍。 躯体疾病所致精神障碍（即症状性精神病）； 躯体疾病导致的精神障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。 药物或外源性物质过量中毒引起的精神障碍，称为中毒性精神病,第一节 概述,4,CCMD-3的分类:脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病 脑血管病所致精神障碍 脑变性病所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍 脱髓鞘脑病所致精神障碍 脑外伤所致精神障碍 脑瘤所致精神障碍 癫痫所致精神障碍 以上未分类的其他脑部疾病所致精神障碍,5,CCMD-3的分类:脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病 脑血管病所致精神障碍 脑变性病所致精神障碍 颅内感染所致精神障碍 脱

3、髓鞘脑病所致精神障碍 脑外伤所致精神障碍 脑瘤所致精神障碍 癫痫所致精神障碍 以上未分类的其他脑部疾病所致精神障碍,6,病 因,颅内感染 颅脑外伤 颅内肿瘤 脑血管病 脑变性疾病 癫痫 其它,7,发病机制,脑损害的部位:损及脑-皮质联合机制、边缘系统颞叶等部位的病变易出现精神症状 脑损害的广泛性和严重性 病变发展速度：进展快易导致意识障碍 进展慢易导致痴呆症状群（常不引起意识障碍）,8,发病机制,个体素质倾向:精神症状表现与人格素质倾向有明显关系 年龄因素:因病因在不同年龄阶段可导致不同的精神综合症 -儿童及青少年的脑损害：多见谵妄或遗忘-错乱状态 -4060岁患者的脑损害：常见人格改变及遗忘

4、综合症、痴呆症状群,9,临床表现概述,脑器质精神障碍的临床征象中,最基本的是意识及认知功能的障碍.表现为急性脑病综合症和慢性脑病综合症 脑器质性精神障碍可出现所有功能性的临床症状，即所谓“非器质性”精神综合症.如幻觉妄想状态、躁狂抑郁状态、焦虑状态、木僵状态、神经衰弱状态群及其它类型神经症表现,10,临床表现概述,临床表现无特异性 -不同的脑部病变可导致相同的精神症状 -相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征 精神障碍的可逆和不可逆具有相对性 -急性症状群，如意识障碍是可逆的 -慢性症状群，如痴呆是不可逆的 必须同时有躯体的症状和体征,11,常见的脑器质性综合征,急性脑病综合征 慢性脑病综合

5、征 -痴呆综合征 -遗忘综合征 -人格改变,12,常见的脑器质性综合征,急性脑病综合征 -定义：由脑部弥漫性、暂时性病变所引起，以意识障碍为主要特征的综合征，一般病情发展较快，病程较短暂，病变可逆，预后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代谢障碍（如尿毒症、心肺功能衰竭）、内分泌障碍（如低血糖）、颅脑外伤、癫痫、其他颅内原因（颅内压增高、占位性病变）、营养与维生素缺乏,13,临床表现概述,临床表现无特异性 -不同的脑部病变可导致相同的精神症状 -相同的基础疾患可发生不同形式的临床综合征 精神障碍的可逆和不可逆具有相对性 -急性症状群，如意识障碍是可逆的 -慢性症状群，如痴呆是不可逆的 必须同时有

6、躯体的症状和体征,14,常见的脑器质性综合征,急性脑病综合征 慢性脑病综合征 -痴呆综合征 -遗忘综合征 -人格改变,15,常见的脑器质性综合征,急性脑病综合征 -定义：由脑部弥漫性、暂时性病变所引起，以意识障碍为主要特征的综合征，一般病情发展较快，病程较短暂，病变可逆，预后良好 -病因 急性中毒 、感染 、代谢障碍（如尿毒症、心肺功能衰竭）、内分泌障碍（如低血糖）、颅脑外伤、癫痫、其他颅内原因（颅内压增高、占位性病变）、营养与维生素缺乏,16,急性脑病综合征临床表现,意识障碍：主要表现及基本特征，也是判断其严重程度的主要标志 -意识清晰度的改变，程度从嗜睡-昏迷状态 -意识内容改变谵妄状态

7、-意识障碍常有昼轻夜重的特点 其他精神症状（思维、记忆、情感、行为等） 一般持续数天而好转，也可继以昏迷死亡或残留遗忘-痴呆,17,（一）谵妄（delirium） 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。 急性起病，病程短暂，病变发展迅速，又称急性脑综合征。 1、病因及发病机制： 感染、代谢及内分泌、电解质紊乱、颅脑损伤、手术后状态、药物等。 心理社会因素对谵妄发生有诱发作用。,二、常见的临床综合征,18,2.临床表现： 前驱症状 谵妄的特症： 意识障碍：注意力不能集中，晨轻夜重 定向障碍：时间、地点、人物定向障碍 记忆障碍：即刻和近记忆障碍最明显 睡眠觉醒周期

8、不规律： 感知觉障碍：可有错觉、幻觉。常伴有带恐怖性的、生动的错视或幻视、被害妄想， 情绪波动：有情绪恐惧、抑郁、易怒或欣快。 行为障碍：动作减少，寻衣摸床、捻空动作或吵闹不安，,19,3、诊断：根据临床症状做出诊断 注意、记忆和定向障碍是诊断谵妄的三个必要的条件： （1）注意不能持久集中，以致话题不能说完，不能持续做一个工作或简单的计算困难； （2）记忆障碍主要为近事遗忘，尤其即刻记忆不良，但远记忆尚良好，若持续的对月份或年份不能正确记忆，经再三校正仍不能记忆时，是谵妄的征象； （3）定向力 还可有：情绪障碍、睡眠不良或不眠、感知及行为障碍。,20,4、治疗： 病因治疗 支持治疗 对症治疗,

9、21,慢性脑病综合征,痴呆综合征 -表现为全面性智能衰退，包括记忆、思维、理解、计算，乃至言语能力都受到损害，并因此影响到工作、社交及日常生活的功能，但意识并无异常。痴呆的病程通常是慢性进行性发展的，大多数是不可逆的,22,是严重的、持续的认知障碍。 记忆减退是常见症状。 患者可出现人格改变，没有意识障碍。 起病缓慢，病程较长，又称慢性脑综合征。,痴呆,23,引起痴呆的原因,中枢神经系统变性疾病 颅内疾病 代谢障碍和内分泌障碍 血管性疾病 中毒 、缺氧,阿尔茨海默病、亨廷顿病、 克雅氏病、帕金森病 脑占位性疾病；感染；创伤 甲状腺功能亢进（减退）， （肝、肾、肺功能衰竭）； 肝豆状核变性，维生

10、素 缺乏等。 血管性痴呆 酒精、重金属、CO、 药物、缺氧等。,24,记忆减退：近记忆障碍，虚构 思维缓慢：思考变得困难，工作能力减退，兴趣减少，理解力和判断力下降 定向障碍：时间，地点，人物的定向障碍； 人格改变：缺乏活动，进取性和主动性均减退，兴趣下降，开一些不合时宜的玩笑，易发脾气或多疑 情绪症状：对人的冷淡，不如以前热情 ；焦虑、易激惹、抑郁、情绪不稳，“灾难反应”,2、临床表现,25,2、临床表现,26,3、诊断： 体格检查、实验室检查、智能状态检查对 诊断痴呆具有重要意义： （1）记忆不良，尤其近记忆障碍显著； （2）以往获得的知识减退，以致影响社交活 动和工作能力。 检查时可发现

11、计算与理解困难，抽象思维障碍，例如对同类的两种事物（如猫和鼠、牛和马）有何异同点不能区别。,27,（3）CT和MRI检查：可见侧脑室扩大，脑沟增宽，以额、颞叶明显；MRI冠状切面可显示海马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。PET、SPECT及功能性MRI（f-MRI）可发现额、颞、顶区脑代谢率或脑血流减低，以中、重度病人明显。 （4）神经心理学检查及其相应量表的使用，对痴呆的诊断及鉴别诊断起重要作用。常用的有：简易精神状态检查量表（MMSE），韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、临床痴呆评定量表（CDR）、Hachiski缺血积分（HIS）等。,28,目前临床应用较广泛的是NINCDS

12、ADRDA的诊断标准 （1984）将AD分类为确诊、很可能、可能三种。 很可能（probable）Alzheimer病的诊断标准是： （1）临床检查确认痴呆，简易精神状态检查（MMSE），Blessed痴呆量表等神经心理测试支持； （2）必须有2个或2个以上认知功能障碍； （3) 进行性加重的记忆和其他智能障碍； （4) 无意识障碍，可伴有精神和行为异常； （5) 发病年龄4090岁，多在65岁以后； （6) 排除其他可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。 确诊则根据病理诊断。,29,一、精神状态问卷（MSQ）有以下10个简单问题： （1） 您现在在哪里？ （2） 这里是什麽地方？ （3

13、） 今天是哪一天？ （4） 现在是哪个月？ （5） 现在是哪一年？ （6） 您多大年纪？ （7） 您的生日是哪一天？ （8） 您是哪一年出生的？ （9） 中国现任总理是谁？ (10) 前一任总理是谁? 错一道题算1分。12分为轻度障碍，38分为中度障碍，910分为重度障碍。,30,日常生活活动能力量表（ADL） 现在我想问些有关您平常每天需要做的事情，我想知道的是，您可以自己做这些事情，还是需要人家帮助，或者您根本没办法做这些事情。 （1）自己可以做 （2）有些困难 （3）需要帮助 （4）根本无法做。,31,圈上最适合的情况 （1）自己搭公共车辆 1234 （2）到家附近的地方去（步行范围）

14、1234 （3）自己做饭（包括生火） 1234 （4） 做家务 1234 （5） 吃药 1234 （6） 吃饭 1234 （7） 穿衣服、脱衣服 1234 （8） 梳头、刷牙等 1234 （9） 洗自己的衣服 1234 （10）在平坦的室内走 1234,32,（11） 上下楼梯 1234 （12） 上下床、坐下或站起 1234 （13） 提水煮饭，洗澡 1234 （14） 洗澡（水已放好） 1234 （15） 剪脚指甲 1234 （16） 逛街，购物 1234 （17） 定时去厕所 1234 （18） 打电话 1234 （19） 处理自己的钱财 1234 （20） 独自在家 1234 按14级

15、评分，单项1分为正常，24分为功能低下。总分20分即有不同程度的功能下降。常以2项功能丧失或总分26为划界分。,33,4、治疗：,34,与抑郁性痴呆综合征（DSD）的鉴别诊断,DSD起病和求医间隔时间较短 DSD既往多有情感障碍病史 DSD有抑郁心境和妄想者较多 AD行为衰退与认知障碍一致 DSD睡眠障碍更重，常有早醒 DSD自知力保存，在鼓励或提示下记忆测验成绩常有改进,35,遗忘综合征 定义： 是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。 临床表现 近记忆减退： 远记忆也可减退，但瞬时记忆保持完好 常伴有（时间）定向障碍及错构、虚构 可伴有情绪迟钝及缺乏主动性 柯萨可夫综合征（Korsakovs syndrome） 近事记忆丧失+定向障碍+虚构,