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1、化脓性关节炎,南京中医药大学第三附属医院骨伤科 梁俊妮,第二节 化脓性关节炎,为关节内的化脓性感染 多见于儿童 好发于髋关节、膝关节 中医学称为关节流注 常见致病菌为金黄色葡萄球菌85左右,好发年龄,多见于儿童及年老体弱 全身免疫功能低下者,化 脓 性 关 节 炎,好发部位,化 脓 性 关 节 炎,髋关节 膝关节,负重关节,病 因,致病菌 途径,金黄色葡萄球菌,血源性 开放性关节损伤 医源性,化 脓 性 关节炎,分 类,病程 传播途径,急性 慢性,血源性 外伤性 医源性,化 脓 性 关节炎,传播途径,本病的感染途径经常为细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。有时为化
2、脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。,屏障消失 脓肿可直接穿入关节,病 理,浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期,化 脓 性 关节炎,浆液渗出期,关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润,关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，这一阶段若治疗正确，渗出液可被吸收，,关节功能不受影响,浆液纤维蛋白渗出期,渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连,关节软骨遭破坏,关节功能障碍,脓性渗出期,滑膜和关节软骨被破坏,关节活动有严重障碍，甚至完全强直,关节功能 恢复
3、正常,浆液渗出阶段,浆液纤维蛋白 渗出阶段,化脓菌经血液 化脓性骨髓炎 关节开放损伤 细菌进入关节,关节粘连 功能部分 受损,愈合,愈合,软骨溶解 关节强直 关节脱位,脓性渗出阶段,局部症状 患病关节红、肿、热、痛患肢处于关节囊较松弛的位置以减轻胀痛，欲改变此肢体位置时，疼痛加剧。 随着关节内积液积脓增多，关节周围肌肉痉挛，可并发病理性脱位或半脱位。 关节内积脓向外溃破，可形成窦道。未得及时正确的治疗者，最终可出现关节强直。关节部位压痛明显。关节内有积液，在膝关节则浮髌试验阳性，表浅的关节可扪及波动感。,实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。关节液可呈浆液性、血性、混浊
4、或脓性，显微镜下可见大量白细胞、脓细胞和革兰阳性球菌。 X线检查：早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。关节附近的骨质疏松。后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。,X片特征,早期关节间隙增宽 软组织肿胀 软组织内气泡,逐渐间隙变窄，骨质疏松增生,间隙消失硬化,骨性强直,关节穿刺,临 床 检 查,化 脓 性 关节炎,外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性 镜检：多量白细胞，脓细胞,治 疗,1. 抗生素应用：早期大剂量应用有效抗生素体温下降后需持续使用23周。 2. 关节穿刺： 3. 关节灌注冲洗: 4. 切开排脓： 5. 矫形手术,早
5、期诊断、早期治疗，全身支持治疗，应用广谱抗生素，消除局部感染灶 非手术治疗 广谱抗菌药 支持治疗 局部治疗：关节腔穿刺减压术 、关节腔灌洗 、患肢制动 手术治疗：关节镜手术、切开引流 、矫形术,治疗原则,护理评估,一般资料 病情评估 手术耐受力 心理状况,常见护理诊断/问题,疼痛 与关节化脓炎症有关 发热 与局部感染，细菌、毒素进入血液有关 肢体活动受限 与关节肿胀，疼痛有关 有关节功能丧失的危险 与关节粘连、关节僵直有关,护理目标,疼痛得到缓解 感染的到控制，体温正常 最大限度恢复肢体功能 无并发症发生,化脓性关节炎,护理措施 支持疗法 早、足、联使用抗生素 卧床休息，制动，皮肤牵引或石膏固
6、定 维持体温正常 功能锻炼 手术护理 观察引流液的色质量 伤口的渗出情况 预防压疮 健康教育,化脓性关节炎行切 开引流的术前护理,加 强 心 理 护 理,抗 感 染 治 疗,营 养 支 持,皮牵引或石膏托固定局部制动护理,降 温,降温（1）观察生命体征（2）体温高于39度给物理和药物降温（3）多饮水、补液、及时擦洗、更衣、保温。 加强心理护理：主动与患儿及家属进行沟通,针对疾病和心理特点,讲解化脓性关节炎病变发展的三个阶段及相关治疗护理知识, 并给予心理支持,以利于患儿疾病治疗和康复。 抗感染治疗：,早期足量有效应用抗生素，并根据关节液细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素。待临床症状消失、实验
7、室指标正常后,改口服抗生素34周。,化脓性关节炎行切 开引流的术前护理,营养支持：由于感染、高热,机体处于长期高消耗状态,加之高热致消化功能减退,水分丢失较多,组织修复需要大量蛋白质和维生素,因此要加强营养,给高热量、多种维生素、易消化、高蛋白饮食局部制动：局部制动可使患肢得到休息,肌肉痉挛缓解以减轻疼痛,避免关节面受压变形,防止关节脱位或半脱位。常用皮牵引或石膏托固定法。,化脓性关节炎行切 开引流的术前护理,术后平卧，患肢保持屈曲位1030，膝后垫一软枕，注意观察患肢血运及感觉情况。 观察体温、脉搏、血压变化，1次/ h次，直到稳定。 观察伤口敷料情况。如冲洗过程中发现敷料潮湿，病人诉伤口胀
8、痛，伴有引出液速度缓慢或停止，应立即报告医生，检查引流管是否移位及有无堵塞。用50 ml注射器加压冲洗管腔后，引流通畅，重新更换敷料包扎。,化脓性关节炎行切 开引流的术后护理,密切观察引流液的颜色、性质和量,保持出入平衡。如引流液颜色为深红色，说明伤口有渗血。于静脉补液中加入止血药。术后12 d引流管易被脓液、凝血块、坏死组织等堵塞。尤其是病人夜间熟睡后，易将引流管扭曲而致冲洗管受阻,此时可协助病人变换体位或轻轻旋转引流管，保持冲洗管通畅。,观察引流液的颜色、 性质保持冲洗管道通畅,化脓性关节炎行切 开引流的术后护理,关节腔冲洗速度及要求,拔 管 指 征,功 能 锻 炼,化 脓 性 关节炎,输
9、液瓶高于患肢60-70cm.引流袋低于患肢50cm。 采用先快后慢持续关节腔冲洗法冲洗每日速度为80100gtt/min。使关节腔膨胀，以免关节囊发生挛缩。在此期间，应有专人守护，以免关节囊过度膨胀，或使冲洗液漏出。持续冲洗3 d后，冲洗液酌情减至4 0005 000 ml/d，10 d后因肉牙生长、病灶变小，冲洗液可减至2 0002 500 ml/d,关节腔冲洗速度及要求,冲洗时间一般为23周。若病人体温稳定于正常范围，伤口无红肿体征消失，体温正常3天以上，引出液体清亮透明，引流3次常规检查及细菌培养均为阴性，即可考虑拔管。该病人即为术后二周拔管。 拔管前1 d停止注入冲洗液，如次日如病人无
10、明显发热、疼痛、肿胀现象，可以拔管，拔管后皮肤创伤处需换药至伤口愈合,拔 管 指 征,拔管前此时可嘱病人做轻微的关节肌肉收缩运动，3次/d，每次510 min，以预防关节内粘连和强直。 拔管后1-3d 指导病人开始主动练习关节功能活动。做股四头肌等长收缩练习，3次/d，每次1015 min. 拔管57 d后，可指导和协助病人做关节屈曲运动，3次/d，每次1015 min.应根据关节功能改善及肌力恢复情况，循序渐进，逐步增大活动量。 红外线理疗具有改善血液循环、消炎解痉、恢复关节功能作用，12/d，每次2030 min，连续720 d为一疗程。 当病人出院时，应嘱其继续坚持锻炼，直到关节恢复正常活动功能。,功 能 锻 炼,护理评价,1.患处疼痛是否减轻。 2.病人体温是否维持在正常范围内。 3.皮肤感染是否 控制，是否形成 压疮。 4.关节活动功能是否得到改善或恢复。 5.病人是否掌握疾病的预防和康复知识及方法。,【预防与调护】,增强体质，提高抗病能力。患本病后要密切注意患病关节成脓情况，以便及时采取措施。注意饮食营养调护，增强体质，以促进病愈。,健康指导,1.向病人及家属宣传有关知识。 2.配合并耐心治疗，细心观察。 3.指导病人伤口护理及饮食调节。 4.指导病人功能锻炼。,再见,
