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1、深静脉置管护理,李丽萍,静脉导管的选择静脉导管的维护常见并发症的处理原则,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作,科学进步、医学发展,工具多样化,技术多元化,发展专业化,理念安全化,管理信息化,工具多样化,头皮钢针,静脉留置针,中等长度导管,中心静脉导管,植入式静脉输液港,满足不同治疗需求，减轻患者痛苦,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,技术多元化对于血管条件差的患者 提高置管成功率,赛丁格技术与超声引导下穿刺技术,静脉治疗护理技术操作规范,2013年4 月完成征求意见稿 2013年11月14日卫生计生委正式颁布 2014年5月1日正式实施,静脉置管操作的基
2、本原则,实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训,PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训， 考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,基本原则,置入PVC时宜使用清洁手套， 置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,无菌技术,静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则 不应以戴手套取代手卫生,静脉导管的选择,静脉导管分类,P
3、VC： 外周静脉导管 CVC： 中心静脉导管 PICC： 经外周静脉置入中心静脉导管 PORT：输液港,外周静脉导管（ PVC）一次性静脉输液钢针和外周静脉留置针,一次性静脉输液钢针,适用范围： 静脉输注刺激性小的溶液或药物。 输液量少，输液治疗小于4h。 单次抽血检查的患者。 腐蚀性药物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔红霉素等，避免使用钢针，以免造成药液外渗,外周静脉留置针,适用范围： 1、需短期静脉输液的患者 2、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,PVC穿刺时应注意以下事项,经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 经上肢贵
4、要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等)穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,PICC,适用范围 1、宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。 2、任何性质药物包括腐蚀性、渗透压高、PH值极限等药物。 3、耐高压注射设计：可耐受最大压力= 300 psi，最大速度5ml/sec,且不受加压注射次数的限制。,PICC穿刺注意事项,1.穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开或疤痕，嘱病人放松，以免引起血管痉挛。2.严格无菌操作，减少感染机会。3.熟练掌握操
5、作技巧。4.操作中严密观察病人的病情变化,有无心率失常、面色、 呼吸、脉搏的变化。5.用无菌敷料固定。6.术后加压包扎12-24小时。7.乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺。8.X光照片，作定位检查。,中心静脉导管（CVC）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管,CVC,CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）,输液港 (PORT) 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,PORT,可用于任何性质的药物输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）PORT不可以
6、测量血液动力学监测,静脉置管的维护,目 的,妥善固定导管，防止导管脱落； 保持局部干燥，防止感染发生； 冲洗导管内血液和高粘稠液体， 保持输液通畅，防止导管堵塞。,评估,穿刺点有无红、肿、痛、渗血和渗液及分泌物，触摸穿刺点周围有无疼痛或硬结等。 导管有无移动，脱出，回血。敷料有无潮湿，脱落，污染。肝素帽或正压接头有无松动、破损。,计划,医务人员应洗手、戴口罩，准备更换敷料必要的所需用品患者准备向患者讲解维护的重要性和意义，排空大小便，取舒适体位。环境准备操作前30分钟停止清扫，保持安静。,实施,1. 更换敷料,2. 更换肝素帽,3. 冲管及封管,更换敷料,更换原则 1、无菌透明敷料：应至少每7
7、d更换一次， 2、无菌纱布敷料应至少每2d更换一次； 3、若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料； 4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换 5、穿刺局部红、肿、疼痛更换；,更换敷料,敷贴的祛除自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。,更换敷料,敷贴的粘贴 无菌敷贴需完全覆盖自穿刺点上23cm； 无张力性黏贴 敷贴须与皮肤紧密相贴，勿留空隙。,更换敷料消毒方法和范围,外周静脉穿刺：头皮钢针消毒面积不小于 5cm5cm,留置针消毒面积不小于 8cm8cm中心静脉穿刺（CVC）：以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小于
8、10cm10cm经外周静脉穿刺置入中心静脉（PICC）：先用75%酒精以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式进行皮肤脱脂，再用碘伏消毒，面积20cm20cm消毒范围敷料覆盖范围。,更换肝素帽,更换原则 1、肝素帽更换时间与外周留置静脉导管同步，否则每7d更换一次。 2、污染或发生损害时。 3、有残余血液或血凝块时。 4、取下肝素帽后及时更换。,更换肝素帽,注 意 肝素帽使用前应用碘伏消毒。 连接前须预冲肝素帽排尽空气，防止空气栓塞。 三通接口不使用时需用无菌帽封住。 肝素帽与导管连接须紧密，防止回血引起的堵管。PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽。,冲管及封管,注射器的选择,中心静脉导管进行维护时
9、严禁使用小于10ml的注射器！,冲管及封管,何时冲管 每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲管 每一次输液之后，冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管 输液结束冲管之后，减少血管通路装置阻塞发生的危险，封管液为管腔内容积的2倍,冲管时机,每次采血后； 治疗间歇期每7天冲管一次； 输注全血、红细胞等血液制品后； 输注脂肪乳、氨基酸等药物后； 肠外营养输注4小时； 液体明显减速； 导管内回血；,冲管 及封管,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内之后再输入生理盐水冲管。用带有
10、少量生理盐水的注射器回抽，只要看到回血，马上用盐水冲管，确保导管在静脉内。,冲管及封管,冲管液： 生理盐水 PVC 35mL/次，PICC、CVC 520mL/次,冲管的方法,生理盐水正压脉冲式冲管,脉冲式的冲洗方法（推一下、停一下）,不间断的冲洗方法,封管,输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压脉冲式封管 封管液量,封管,肝素封管液浓度：成人：100u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入125ml生理盐水）小儿：10u/ml肝素盐水（1支12500U肝素加入1250ml生理盐水）PICC及CVC：010U/mL,肝素钠配伍禁忌 35种药物,封管 1、封管时边推封管液
11、边拔针头，推液速度大于拔针速度。 2、冲管后拔除注射器前将小夹子尽量靠近穿刺点，一手持输液夹，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部，最后移除注射器。 3、封管不当，易造成血栓性静脉炎，造成负压使血液回流进延长管，堵管。,注意事项,1、给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS。2 、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。3、检查导管有无打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及0mL以上注射器，一次性专用冲洗装置小于10mL的注射器可以产生较大压力，易损伤导管。5、给药前后宜用生理
12、盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。,注意事项,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血。对于术后患者使用肝素液封管应谨慎，建议从第4天到第14天，每23天监测1次血小板计数。,固定留置针,以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定。 延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行。 Y型接口朝外，方便连接输液。,固定PICC,固定CVC,护理要点,留置针,护理要点 尽量选择型号小的短导管（24G）穿刺，减少机械性损伤和血栓性静脉炎发生 成人应用上肢的背侧和桡侧血管进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位
13、 穿刺时针头与皮肤的角度1530 应选择透明敷料覆盖穿刺部位，如穿刺部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖,留置针,患者教育 导管留置时间72-96小时 输液肢体可以正常活动，但应避免用力过度和下垂 穿刺期间保持穿刺肢体上抬与心脏平齐 穿刺部位出现红、肿、热、痛，应立即告知护士,PICC（经外周静脉穿刺置入中心静脉导管）,护理要点 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行，可在患者床旁操作 穿刺静脉首选贵要静脉，次选肘正中静脉，导管尖端置于上腔静脉的下1/3到右心房的连接处 PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次，
14、有异常及早就诊 导管可保留1年,中心静脉导管,置管要求 CVC应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行 根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管 中心静脉置管时可首选锁骨下静脉,中心静脉导管,护理要点 锁骨下穿刺体位：去枕头低位（1530）颈内静脉穿刺体位：保持颈部近中位（左转45） 妥善牢固固定导管，防止导管扭曲、打折、滑脱 穿刺点以无菌透明敷料或纱布覆盖 纱布敷料48h更换，透明敷料至少7d更换1次， 敷料出现潮湿、松脱、卷曲、污染、破损时及时更换,中心静脉导管,患者教育 穿刺点出血的观察 置管后头部位置要求 穿脱上衣的方法（开襟宽松） 带管沐浴的方法 导管
15、的保护 各种症状的信息反馈,中心静脉导管,预防 预防感染 严格遵守无菌操作原则和手卫生 在穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时应进行皮肤消毒 每24h更换一次输液器、三通，并以无菌纱布包裹固定于皮肤上,中心静脉导管,必须每日检查中心静脉导管，严密观察穿刺点情况， 如有感染，应做分泌物细菌培养，原则上拔除导管，告知患者置管期间注意保持穿刺部位干 燥、清洁、避免浸湿敷料。,输液过程中，应定时巡视，观察患者有无输液反应，穿刺部位有无红、肿、热、痛、渗出的表现 输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉内,输入刺激性、腐蚀性药物过程中，应注意观察回血情况，确保导管在静脉管腔内,P
16、ICC CVC维护记录,静脉置管相关并发症处理原则,静脉炎药物渗出与药物外渗导管相关性静脉血栓形成导管堵塞导管相关性血流感染,静脉炎处理原则,1、PVC立即拔除。2、暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环。4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导。,药物渗出或药物外渗处理,药物渗出 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的 周围组织 药物外渗 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 药物外溢 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等,药物渗出或药物外渗处理,药物外渗 症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处 感觉不适后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏,
