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1、下肢骨与关节损伤,Fractures of the lower Extremities,下肢骨,股骨：股骨颈、股骨干 髌骨 胫、腓骨 足骨：距骨，跟骨，足舟骨，骰骨，内、中、外楔骨，跖骨，趾骨,髋关节脱位 (Dislocation of the hip joint),解剖：髋关节由髋臼和股骨头构成，是一种典型的杵臼关节，周围有坚强的韧带和强大的肌群，故只有强大的暴力才会导致髋关节脱位。多见于车祸和高处坠落伤。分为前、后和中心脱位。,髋关节后脱位,（一）脱位机制与分类 1 机制 坐位、屈膝、屈髋、内收 2 分类:后脱位8590% 1）单纯性 无骨块或只有小骨折 2）髋臼后缘有单块大骨折片 3）髋
2、臼后缘有粉碎性骨折 4）髋臼缘及壁亦有骨折 5）合并股骨头骨折,（二）临床表现与诊断,1 外伤（车祸、高处坠落） 2 疼痛 3 查体 ：短缩、屈曲、内收、内旋 、大粗隆上移 、坐骨神经损伤（23月自行恢复） 4 X线片：分类，必要时CT检查,（三）治疗,1第一种脱位：（肌松弛，必须全麻或椎管内麻醉） 1）手法复位： Allis法、膝膝法，越早越好，48小时后复位困难，股骨头坏死。 Stimson法 2）固定 ：皮牵引或丁字鞋23周，肌肉收缩锻炼 3）功能锻炼 ：卧床4周后，扶双拐下地活动， 3个月后完全负重。,2、第二五种脱位 目前多主张手术复位、内固定 创伤性关节炎和股骨头坏死,髋关节前脱位
3、,机制：少见， 暴力一：交通事故，髋外展、屈膝，膝部受力（后排乘客） 暴力二：高处坠落，股骨外展外旋，髋后部受力 分类：闭孔下、髂骨下、耻骨下,临床表现与诊断 外伤史 患肢外展、外旋、屈曲 腹股沟处肿胀，可触及股骨头 X线 CT或三维重建,治疗,全麻或椎管内麻醉下 1、复位： Allis法（不成功可以再尝试一次） 2、固定和功能锻炼（同髋关节后脱位）,髋关节中心性脱位,脱位机制（必有髋臼骨折）暴力直接打击在股骨粗隆部1水平移动髋臼内侧壁2内收位髋臼后部骨折3外展外旋粉碎性骨折,分类,1 第1型 单纯髋臼内侧壁骨折（耻骨部分） 2 第2型 后壁骨折（坐骨部分） 3 第3型 髋臼顶部骨折（髂骨）
4、4 第4型 爆破型骨折,临床表现与治疗,1 外伤 2 出血性休克（后腹膜）、腹腔脏器损伤 3 髋部肿胀 疼痛 活动障碍，肢体短缩，股部上段外侧方常有大血肿 4 X线 CT或三维重建,治疗,必须及时处理 第1型 ）移位轻者：皮牵引46周，卧床12周后负重；）移位明显者：骨牵引（大转子侧方牵引、股骨髁上牵引）；）髋臼骨片复位不良者、同侧股骨骨折者：手术复位 、内固定 第23型：手术复位、内固定 第4型：关节融合术或全髋置换,股骨颈骨折,Fractures of the Femoral Neck,一、解 剖 特 点,股骨头下至股骨颈基底部之间 颈干角：股骨颈长轴线与股骨干纵轴线形成的角度，约为110
5、140。颈干角大于127为髋外翻，小于127为髋内翻。（儿童大于成人） 前倾角：股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成的角度，正常为1215。 （儿童大于成人）,力线：沿小转子、股骨颈内缘（股骨矩） 关节囊：髋关节后、外、下方没有关节囊包绕，关节囊包绕部分没有骨膜。 韧带：髂股韧带、坐股韧带、耻股韧带,股骨头的血供,1、股骨头圆韧带内小凹动脉：供应头内下小部分血运 2、股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供给很少，仅及股骨颈基底部 3、旋股内、外侧动脉（发自股深动脉）的分支 ：是主要血液供给来源 ，旋股内侧动脉（骺外侧动脉）损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要因素,二、股骨颈骨折的分类,目的是为了估计预后，指
6、导选择正确的治疗方法,1、按骨折线的部位分类,股骨头下骨折,多见于老年人股骨头血流减少83%,经股骨颈骨折,多见于老年人股骨头血流减少52%,基底骨折,多见于青壮年骨折端血液循环良好,2、按X线的表现分类,用于区分骨折的稳定性,Pauwells角：远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角,型： 稳定 Pauwells角30o型： Pauwells角30o 70o型：不稳定 Pauwells角 70o,内收骨折：不稳定骨折 Pauwells角 50o 外展骨折：稳定骨折 Pauwells角30o处理不当（搬运或保守治疗中体位不当，过度牵引、外旋、内收或过早负重等）可成为不稳定骨折,3、按骨折移位程度分类,
7、Garden 指导选择治疗方法,型：不完全骨折（裂纹骨折）型：完全骨折无移位型：部分移位的完全骨折（股骨头和股骨颈有接触）型：完全移位的骨折,三、股骨颈骨折的诊断,病史临床表现 辅助检查,1、病史：均有外伤史,中、老年人：轻微外伤史青壮年人：较大的暴力,2、临床表现,典型表现（90%以上）：患肢外旋（4560）、短缩、压痛、少有髋部肿胀和淤斑 Bryant 三角：平卧，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant 三角，骨折时三角底边较健侧缩短。 Nelaton线：平卧，髂前上嵴与坐骨结节之间的线 不典型表现：为嵌插型，早期病人多能行走,3、X线检查,骨盆正位片
8、患髋正、侧位片,4、诊断中的注意事项,老年人跌倒后诉髋部疼痛，应首先想到股骨颈骨折的可能 嵌插骨折X线可能阴性，CT检查或卧床周再复查X线,四 治疗,1、非手术治疗：无移位的稳定性骨折、年龄过大、全身情况差或合并多脏器功能障碍者，穿防旋鞋或皮牵引-周后可坐起，期间进行股四头肌等长收缩训练和踝足的屈伸活动，不可侧卧和内收患肢，卧床3个月后扶拐下地不负重行走，个月后弃拐负重行走,手术治疗,手术指征： 1、内收型骨折和有移位的骨折 2、65岁以上的股骨头下型骨折 3、青少年的股骨颈骨折 4、陈旧骨折不愈合,骨折能愈合复位、内固定（开放、闭合）+肌骨瓣：空心钉、DHS等骨折不能愈合关节置换,股骨转子间
9、骨折,Intertrochanteric Hip Fractures,一、解 剖 特 点,1 骨折位于大、小股骨粗隆之间，属于关节囊外骨折 2 股骨粗隆部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死 3 股骨矩：股骨颈、干连接的内后方，致密的纵行骨板，决定转子间骨折的稳定性（板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘与股骨上端外后侧骨皮质相连）,二、病因及分类,1、骨折多为间接外力引起、也可为直接暴力与骨质疏松有关，转子间是骨囊性病变的好发部位之一（病理性骨折） 2、股骨距是否完
10、整（稳定与不稳定）3、Tronzo和Evans分类：顺粗隆间线型 （1-4型）逆粗隆间线型,三、临床表现及诊断,1、远侧骨折段处于90外旋 2、转子区疼痛、肿胀、淤斑，有纵向叩击痛3、X线检查,四、股骨粗隆间骨折的并发症： 髋内翻,五、股骨粗隆间骨折的治疗,病人年龄较高，不能耐受长期卧床，近年来多主张用内固定疗法 保守治疗：骨牵引68周后，扶拐下地内固定：早期离床活动，减少合并症，预防髋内翻 加压滑动鹅头钉 （DHS）、钉,股骨干骨折,Fractures of the Femoral Shaft,一、解 剖 特 点,1、股骨干骨折指转子下至股骨髁上的一段骨干骨折 2、股骨干是人体最粗、最长、承
11、受应力最大的管状骨 3、骨折后失血较多 4、骨折后易导致伸膝装置粘连膝关节活动受限,二、病因及分类,1、股骨干骨折多由强大暴力所造成：主要是直接外力，也可由间接外力致伤，如高处坠落，机器绞伤等。 2、分类：上、中、下段骨折,三、股骨干骨折的移位特点,上13骨折：近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋肌的牵拉而屈曲、外旋和外展，而远近段则受内收肌、股四头肌及阔筋膜张肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。 中13骨折：远折段因受内收肌的牵拉而向外成角。 下13骨折：受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。,股骨干骨折移位的方向除受肌牵拉的影响
12、外，与暴力作用的方向、大小、肢体所处的位置、急救搬运过程等诸多因素有关。,四、临床表现,1、外伤史 2、骨折特有和一般表现 3、注意合并伤和休克的发生，以及伤肢有无神经和血管的损伤 4、X光片 5、注意股骨多段骨折的可能，易漏诊,五、股骨干骨折的治疗,（一）非手术疗法 ：1垂直悬吊牵引法：用于3岁以内儿童2-4周（定时测量肢体长度及拍片）2滑动皮肤牵引法（Russell牵引法）：适用于3岁至12岁儿童、6周3平衡牵引法：用于青少年及成人股骨干骨折 812周,手术治疗,手术指征:1、非手术疗法失败2、同一肢体或其他部位多处骨折3、合并神经血管损伤4、老年人骨折，不宜长期卧床者5、陈旧骨折不愈合或
13、功能障碍的畸形6、无污染或污染轻的开放骨折,手术方法： 1、加压钢板、钛板 2、绞锁髓内钉,髌骨骨折,解剖概要 1、人体最大的籽骨 2、髌韧带、胫骨结节、髌旁腱膜、髌股关节 3、髌骨被切除后，股四头肌需要比正常多30%的肌力才能伸膝,病因与分类,直接暴力粉碎性骨折 间接暴力横形骨折髌骨骨折系关节内骨折，修复不好易导致创伤性关节炎或膝关节活动受限,临床表现及诊断,膝前肿胀、骨折分离可及凹陷 伸膝不能或无力 X光片，必要时CT检查,治疗,非手术治疗无移位、移位在0.5cm以内的横行骨折（膝伸直位4-6周）手术治疗张力带钢丝或髌骨爪；骨折块太小可切除，用钢丝缝合重建髌韧带；严重粉碎骨折可摘除髌骨,膝
14、关节韧带损伤,内侧副韧带深浅两层，深层与关节囊融合，部分与内侧半月板相连 外侧副韧带 前交叉韧带膝完全屈曲和内旋胫骨是最紧张，防胫骨前移 后交叉韧带,韧带损伤的分类,按损伤程度分：扭伤、部分韧带断裂、完全断裂、联合性损伤 按韧带断裂部位分：体部、骨连接部、撕脱性骨折 侧方应力位X光片（内外侧副韧带）：两侧间隙相差4mm以下轻度扭伤412mm部分断裂12mm以上完全性断裂,一、内侧副韧带损伤,1、病因：膝外翻暴力或膝半屈曲时小腿突然外展外旋所致（足球、滑雪、摔跤等） 2、临床表现：患膝疼痛、肿胀、内侧副韧带区压痛侧方应力试验（）（痛点局麻下，膝完全伸直位与屈曲20-30度位置下） 3、X线检查：
15、应力位片（局麻）、MR、关节镜 4、治疗： 部分断裂 长腿管型石膏固定46周完全断裂手术缝合,二、外侧副韧带损伤,1、病因：膝内翻暴力所致，单独损伤少见，暴力强大时，髂胫束和腓总神经可损伤 2、临床表现：患膝外侧疼痛、肿胀，不敢活动，多为腓骨头撕脱性骨折腓骨头压痛侧方应力试验（） 3、X线检查：应力位平片、MR、关节镜 4、治疗：断裂者应立即手术,三、前交叉韧带损伤,1、病因：膝伸直位内翻或膝屈曲位外翻损伤，多合并内外侧韧带和半月板损伤，但膝过伸时可单独损伤前交叉韧带，膝后方暴力也可。 2、临床表现：患膝疼痛、肿胀、积血、活动障碍，（建议麻醉下）前抽屉试验（），轴移试验（）(侧卧，膝外翻由屈曲
16、变伸直出现疼痛、弹跳) 3、辅助检查：MRI，关节镜 4、治疗：关节镜下手术缝合（不满2周）或重建,四、后交叉韧带损伤,1、病因：膝前方外力胫骨上端后移，单独损伤很少见 2、临床表现：患膝疼痛、肿胀、积血、活动障碍，后抽屉试验（） 3、辅助检查：MRI，关节镜 4、治疗：仍有争议，目前主张关节镜下手术缝合或重建,五、膝关节三联伤,前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤,膝关节半月板损伤,一、解剖特点：,1、半月板是填充在膝关节内的纤维软骨 2、半月板血供差，破裂后难愈合 3、每个膝关节有两个半月板：内侧半月板：较大，呈C形外侧半月板：较小，呈O形，国人约10为盘状半月板，外侧多见功能：稳定、吸收震荡 、协同关节活动；,
