事故致因理论案例

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1、第二章 事故致因理论 本章主要内容 第一节 事故概论 第二节 各种事故致因理论 第三节 事故致因理论研究的发展趋势,第二章 事故致因理论 第一节 事故概论 一、事故的定义与基本特征 1.事故(accident) 对于事故，人们从不同的角度会有不同的理解。目前关于事故的定义有： 事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。 事故是造成伤亡、职业病、设备或财产损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。 事故是违背人的意志而发生的意外事件。 事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。,结合上述诸定义，可以总结出事故具有如下特点： 1)

2、事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程都可能发生事故。 2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。 3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。 4)事故还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。 作为安全科学研究对象的事故，主要是那些可能带来人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。于是，可以对事故做如下总结性的定义： 事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。,2.未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希 法则 1)未遂事故 指有

3、可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。 也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。 美国人海因里希(W.H.Heinrich)对未遂事故进行过较为深入的研究，他在调查了75000多起伤害事故后发现,在330起类似的事故中,300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，1起造成了严重伤害。即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1:29:300，这就是著名的海因里希法则(如下页图)。,海因里希法则示意图,冰山法则,海因里希法则是根据同类事故的统计资料得到的结果,实际上不

4、同种类的事故这个比例是不相同的。 日本学者青岛贤司的调查表明，日本重型机械和材料工业的重、轻伤之比为1:8,而轻工业则为1:32。而同一企业中不同的生产作业，这个比例也会有所差异。 下表为我国某钢铁公司19511981年间各类伤亡事故的比例。,对于一些未知因素较多的系统，如采用新技术、新设备、新工艺、新材料、新产品等的系统更是如此。日本曾经掀起的“消灭300”运动,其目的正在于此。美国有关学者也曾进行过类似的研究，他们在某企业对两组执行同样操作的员工做了一次对比试验，对其中的甲组进行正常管理，对乙组则要求及时上报未遂事故，经专家分析后采取相应措施。一年后的统计数据表明，乙组的事故率比甲组有明显

5、的降低。 2)二次事故 指由外部事件或事故引发的事故。 所谓外部事件，是指包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以说是造成重大损失的根源，绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发了二次事故造成的。,如2000年12月25日晚21时左右，在洛阳东都商厦王等四名无证上岗的电焊工焊接分隔铁板时，电焊火渣点燃可燃物引发火灾，王等人扑救无效后未报警即逃离现场，致使309人死亡,数十人受伤，造成极其严重的后果。事故调查表明，受害者均系火灾产生的有害气体中毒或窒息而死。 再如广东某企业厂房发生火灾后，上百名职工清理火灾现场时，厂房因经火后强度大大降低而坍塌，造成数十人丧生。 从以上两起事故可以

6、看出，如果我们正确地认识了二次事故的危害性，完全可以采取相应的管理和技术措施，如设置报警装置、逃生设备、防毒面具等或经过适当的分析和评价之后才允许进入现场，避免上述二次事故发生，或者使损失减至最小。,3)非工作事故 对于企业安全管理者来说，另一类值得关注的事故为非工作事故，即员工在非工作环境中，如旅游、娱乐、体育活动及家庭生活等诸方面活动中发生的人身伤害事故。 虽然这类事故不在工伤范围之内，但由于这类事故引起的员工缺工，对于企业的劳动生产率是有很大影响的，因失去关键岗位的员工所需的再培训对于企业的损失将会更大。所以对这方面也要给以更多的关注，如企业招聘时要更多地关注应聘者的业余爱好等。,3.事

7、故的基本特性 1)普遍性 自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性普遍存在。 2)随机性 事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是不确定的。何时、何地、发生何种事故，其后果如何，很难预测。 3)必然性 危险是客观存在的，而且是绝对的。 4)因果相关性 事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果。,5)突变性 系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。 6)潜伏性 事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜

8、伏性。 7)危害性 事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡。 8)可预防性 尽管事故的发生是必然的，但我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。即,降低事故发生的概率。,二、事故的分类 1.伤害 发生事故往往会造成人员伤害。根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，可将伤害分为4类。 1)暂时性失能伤害 受伤害者或中毒者暂时不能从事原岗位工作，经过一段时间的治疗或休息可以恢复工作能力的伤害。 2)永久性部分失能伤害 导致受伤害者或中毒者肢体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害。 3)永久性全失能伤害 使受伤害者或中毒者完全残废的伤害。 4)死亡,2.伤亡事故 在安全

9、工作中，从事故统计的角度把造成损失工作日达到或超过一天的人身伤害或急性中毒事故称作伤亡事故。其中，在生产区域中发生的和生产有关的伤亡事故称作工伤事故。工伤事故包括工作意外事故和职业病所致的伤残及死亡。 这里所说的“伤”是指劳动者在工作中因发生意外事故导致身体器官或生理功能受到损害。它分为器官损伤和职业病损伤两种情况，通常表现为暂时性的、部分的劳动能力丧失。 “残”是指劳动者因公负伤或者患职业病后,虽经治疗、休养，但仍难痊愈，致使身体功能或智力不全。它包括肢体缺损和智力丧失两种情况，通常表现为永久性的部分劳动能力丧失或永久性的全部劳动能力丧失。,3.事故的分类 根据事故发生后造成后果的情况，在事

10、故预防工作中把事故划分为伤害事故、损坏事故、环境污染事故和未遂事故。 1)按事故类别分类 国标企业职工伤亡事故分类(GB 6441-l986)按致害原因将事故类别分为20类： 物体打击(不包括爆炸引起的物体打击)：指失控物体 的惯性力造成的人身伤害事故。 车辆伤害：指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。 机械伤害：指机械设备或工具引起的绞、碾、碰、割、 戳、切等伤害。但不包括车辆、起重设备引起的伤害。 起重伤害：指从事各种起重作业时发生的机械伤害事 故，但不包括上下驾驶室时发生的坠落伤害和起重设 备引起的触电以及检修时制动失灵引起的伤害。,触电：由于电流流经人体导致的生理伤害。 淹溺：由于水大量

11、经口、鼻进入肺内，导致呼吸道阻 塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。它适用于船舶、 排筏、设施在航行、停泊、作业时发生的落水事故。 灼烫：指强酸、强碱溅到身体上引起的灼伤，或因火 焰引起的烧伤,高温物体引起的烫伤,放射线引起的皮 肤损伤等事故；不包括电烧伤及火灾事故引起的烧伤。 火灾：指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非 企业原因造成的、属消防部门统计的火灾事故。 高处坠落：指由于危险重力势能差引起的伤害事故。 适用于脚手架、平台、陡壁施工等场合发生的坠落事 故，也适用于由地面踏空失足坠入洞、沟、升降口、 漏斗等引起的伤害事故。 坍塌：指建筑物、构筑物、堆置物等倒塌以及土石塌 方引起的事故。

12、不适用于矿山冒顶片帮事故及因爆炸、 爆破引起的坍塌事故。,冒顶片帮：指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、 压力过大造成的坍塌(片帮)以及顶板垮落(冒顶)事故。 适用于从事矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业时 发生的坍塌事故。 透水：指从事矿山、地下开采或其他坑道作业时，意 外水源带来的伤亡事故。不适用于地面水害事故。 放炮：指由于放炮作业引起的伤亡事故。 瓦斯爆炸：指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成 的达到燃烧极限的混合物接触火源时引起的化学性爆 炸事故。 火药爆炸：指火药与炸药在生产、运输、贮藏过程中 发生的爆炸事故。 锅炉爆炸：指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使 用工作压力大于0.07

13、MPa、以水为介质的蒸汽锅炉,但 不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船 舶电站的锅炉。,受压容器爆炸：指压力容器破裂引起的气体爆炸（物 理性爆炸）以及容器内盛装的可燃性液化气在容器破 裂后立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混 合物遇到火源时产生的化学爆炸。 其他爆炸：可燃性气体煤气、乙炔等与空气混合形成 的爆炸；可燃蒸汽与空气混合形成的爆炸性气体混合 物(如汽油挥发)引起的爆炸；可燃性粉尘以及可燃性 纤维与空气混合形成的爆炸性气体混合物引起的爆炸； 间接形成的可燃气体与空气相混合，或者可燃蒸汽与 空气相混合遇火源而爆炸的事故；炉膛爆炸、钢水包、 亚麻粉尘的爆炸等亦属“其他爆炸”

14、。 中毒和窒息：指人接触有毒物质或呼吸有毒气体引起 的人体急性中毒事故，或在通风不良的作业场所，由 于缺氧有时会发生突然晕倒甚至窒息死亡的事故。 其他伤害：指上述范围之外的伤害事故，如扭伤、跌 伤、冻伤、野兽咬伤等等。,2)按伤害程度分类 在伤亡事故统计的国家标准GB 6441-1986中，把受伤害者的伤害分成3类： 轻伤：损失工作日低于105d的失能伤害； 重伤：损失工作日等于或大于105d的失能伤害； 死亡：发生事故后当即死亡,包括急性中毒死亡,或受 伤后在30d内死亡的事故。死亡损失工作日为6000d。 3)按事故严重程度分类 为了研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理，

15、将事故按严重程度细分为6类。 轻伤事故：只发生轻伤的事故。 重伤事故：发生了重伤，但没有死亡的事故。 死亡事故：一次事故中死亡1-2人的事故。,重大死亡事故：一次事故中死亡3-9人的事故。 特大死亡事故：一次事故中死亡10人及其以上的事故。 特别重大死亡事故：符合下列情况之一者的事故。 民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上)事故。 专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。 铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上,或者直接经济损失1000万元及其以上的。 公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事

16、故除外)。 一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。 其他性质特别严重、产生重大影响的事故。,4)按事故经济损失程度分类 根据国标企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB 6721-1986)的规定，将事故分成以下4类： 一般损失事故：经济损失1万元的事故。 较大损失事故：经济损失1万元,但10万元的事故。 重大损失事故：经济损失10万元，但100万元的事 故。 特大损失事故：经济损失100万元的事故。 三、事故的原因 根据事故的特性可知，事故的原因和结果之间存在着某种规律，所以研究事故，最重要的是找出事故发生的原因。 事故的原因分为直接原因和间接原因。,三、事故的原因 1.事故的直接原因 所谓事故的直接原因，即直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为，事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。 为统计方便，我国国家标准GB64411986企业职工伤亡事故分类对人的不安全行为和物的不安全状态作了详细分类。,