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1、护理文件的书写,宋 琳,护理文件的重要性,1.反映了病人患病及治疗的全过程,是医疗工作的原始记录,为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要的依据。 2.完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据。 3.为医学研究工作提供了原始资料。 4.是法律上的证明文件。 5.反映了医院的医疗护理质量,是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一。,护理文件的 书写要求,1.必须及时、准确、完整,内容简明实用,确切地应用医学术语。 2.字迹清楚、端正,不可任意涂改或剪贴。 3.眉栏、页码、填写完整。记录者签全名,以明确职责。 4.分别按要求使用红、蓝钢笔书写,格式规范。,医疗护理文件的保管要求,
2、住院期间: 1.住院病历放于病历车内,病人及家属未经同意不得翻阅,病历也不能擅自带出病区。 2.病历必须保持清洁、完整,防止污染、破损、拆散和丢失。 出院或死亡后病历的保管:档案室。,病例的排序,1.住院病历:体温单(逆序)、医嘱单、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单(各类知情同意告知书)、会诊单、护理病案(护理记录单、入院护理评估记录单)、各种检验检查报告、医院感染发生率调查表、住院病历质量评定表、病历首页、门诊病历。 2.出院病人:病历首页、出院记录、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊单、护理记录(顺序)、各种检验检查报告、医嘱单、体温单(顺序)、医院感染发生率调
3、查表、住院病历质量评定表。,体温单,1.在40-42摄氏度之间相应的时间栏内竖写入院、手术、转科、出院和死亡(入院和死亡须写具体时间,整点的不要写“整”字,转科的由转入科室填写“转入”)。 2.物理降温,如有医生医嘱,应在30分钟后划降温体温,药物降温的不在体温单上显示降温体温。 3.体温单第一页日期处第一天写年月日,之后转页体温单第一天写月日。 4.如须记出入量,排出量栏里空格那一项填“其他”,大便次数要与“其他”那一栏目相符。 5.如有灌肠医嘱,要在大便次数栏内以n/E表示(n为灌肠后排便次数)。 6.导尿,如保留导尿,需记尿量,以n/C(n为24小时保留尿量) 7.大便次数大便失禁或人造
4、肛门患者大便次数“米”表示。 8.体温单内的药物过敏栏,只填写入院后发生的药物过敏,过敏药物应填写在当天发生的日期栏内。转页体温单,应在转页第一天续写过敏药物。过敏药物用蓝黑笔书写。 9.体温达到37.5,每日测体温三次,达到38.5,每4小时测体温一次,至体温恢复正常3天后改为每日一次。,医嘱单,急诊抽血项目,需要填写执行时间。 临时盒装药,需要填写执行时间。 自备药,只需填写执行人,不需填写执行时间。,护理首页,过敏史,用红色笔书写。 皮肤情况若不完整,应填写反面的褥疮评估单。 所有病人均应填写反面的坠床跌倒评估单。,护理续页,病重患者,两天记录一次病情及护理措施。病危患者,每班记录一次。
5、 输血,需及时记录,记录输血项目、输血量、输血过程是否通畅、输血是否结束、输血后患者的病情观察。 有特殊情况及时记录,如PICC置管、拔管,高热患者药物降温情况等。,交班报告,交班顺序:出院、转出、死亡、迁床、转入、新入、危重。 危重病人,诊断下方用红色笔书写“ ”及X加四个点表示。 既是新病人,也是危重病人,诊断下方用红色笔书写“ ”及新 x加四个点表示。,其他,患者有外出、请假等原因未测体温时,在34摄氏度线以下用蓝黑笔填写,前后两次体温曲线断开不相连(必须有书面正规请假条,医生同意并签名)。 转单记录的页码须与原记录单的页码顺延。 00:00为头一天的日期,00:01为第二天的日期。 出入量统计,小计在小计上方画一蓝横线,总计在总计的上下方画双横线。 输血单应有,取血时间及签名(发血时间后,下医嘱时间前),输血时间及双人核对签名(下医嘱后),不止一袋血时,应签每袋血的输血时间及双人签名。,谢 谢!,