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1、护理文件的书写,宋 琳,护理文件的重要性,1.反映了病人患病及治疗的全过程，是医疗工作的原始记录，为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要的依据。 2.完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据。 3.为医学研究工作提供了原始资料。 4.是法律上的证明文件。 5.反映了医院的医疗护理质量，是衡量一个医院的工作与科学管理水平的重要标志之一。,护理文件的 书写要求,1.必须及时、准确、完整，内容简明实用，确切地应用医学术语。 2.字迹清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。 3.眉栏、页码、填写完整。记录者签全名，以明确职责。 4.分别按要求使用红、蓝钢笔书写，格式规范。,医疗护理文件的保管要求,
2、住院期间： 1.住院病历放于病历车内，病人及家属未经同意不得翻阅，病历也不能擅自带出病区。 2.病历必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 出院或死亡后病历的保管：档案室。,病例的排序,1.住院病历：体温单（逆序）、医嘱单、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单（各类知情同意告知书）、会诊单、护理病案（护理记录单、入院护理评估记录单）、各种检验检查报告、医院感染发生率调查表、住院病历质量评定表、病历首页、门诊病历。 2.出院病人：病历首页、出院记录、入院记录、入院病历、病程记录、特殊诊疗记录单、会诊单、护理记录（顺序）、各种检验检查报告、医嘱单、体温单（顺序）、医院感染发生率调
3、查表、住院病历质量评定表。,体温单,1.在40-42摄氏度之间相应的时间栏内竖写入院、手术、转科、出院和死亡（入院和死亡须写具体时间，整点的不要写“整”字，转科的由转入科室填写“转入”）。 2.物理降温，如有医生医嘱，应在30分钟后划降温体温，药物降温的不在体温单上显示降温体温。 3.体温单第一页日期处第一天写年月日，之后转页体温单第一天写月日。 4.如须记出入量，排出量栏里空格那一项填“其他”，大便次数要与“其他”那一栏目相符。 5.如有灌肠医嘱，要在大便次数栏内以n/E表示（n为灌肠后排便次数）。 6.导尿，如保留导尿，需记尿量，以n/C（n为24小时保留尿量） 7.大便次数大便失禁或人造
4、肛门患者大便次数“米”表示。 8.体温单内的药物过敏栏，只填写入院后发生的药物过敏，过敏药物应填写在当天发生的日期栏内。转页体温单，应在转页第一天续写过敏药物。过敏药物用蓝黑笔书写。 9.体温达到37.5，每日测体温三次，达到38.5，每4小时测体温一次，至体温恢复正常3天后改为每日一次。,医嘱单,急诊抽血项目，需要填写执行时间。 临时盒装药，需要填写执行时间。 自备药，只需填写执行人，不需填写执行时间。,护理首页,过敏史，用红色笔书写。 皮肤情况若不完整，应填写反面的褥疮评估单。 所有病人均应填写反面的坠床跌倒评估单。,护理续页,病重患者，两天记录一次病情及护理措施。病危患者，每班记录一次。
5、 输血，需及时记录，记录输血项目、输血量、输血过程是否通畅、输血是否结束、输血后患者的病情观察。 有特殊情况及时记录，如PICC置管、拔管，高热患者药物降温情况等。,交班报告,交班顺序：出院、转出、死亡、迁床、转入、新入、危重。 危重病人，诊断下方用红色笔书写“ ”及X加四个点表示。 既是新病人，也是危重病人，诊断下方用红色笔书写“ ”及新 x加四个点表示。,其他,患者有外出、请假等原因未测体温时，在34摄氏度线以下用蓝黑笔填写，前后两次体温曲线断开不相连（必须有书面正规请假条，医生同意并签名）。 转单记录的页码须与原记录单的页码顺延。 00:00为头一天的日期，00:01为第二天的日期。 出入量统计，小计在小计上方画一蓝横线，总计在总计的上下方画双横线。 输血单应有，取血时间及签名（发血时间后，下医嘱时间前），输血时间及双人核对签名（下医嘱后），不止一袋血时，应签每袋血的输血时间及双人签名。,谢 谢！,
