高血压治疗最新进展69页ppt课件

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1、高血压治疗最新进展,山东省立医院 吕 琳,我国流行病调查最新资料（2002年）表明：,35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%， 即目前全国约有1.3亿高血压患者。 高血压患病率每十年上升25%， 而高血压的知晓率，治疗率和控制率非低。 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身， 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。,治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理， 有效提高高血压的治疗水平则极为重要. 循证医学是防治高血压临床实践的指导依据， 也是制订高血压指南的科学依据。 随着医学界对高血压认识观念的巨大改变， 针对高血压的循证医学研究层出不穷， 新的高血压指南也不断出台。,全面客观理解国际最新

2、高血压指南 正确指导降压药物的合理选择,2003年5月与公布了JNC7 （美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告） 2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）,1999年血压水平的定义和分类(WHO/ISH),2003ESH/ESC血压分级,ESH/ESC指南用于量化判断预后的危险分层 （10年心血管病绝对危险：Framingham标准低度30%）,用于分层的心血管危险因素,收缩压和舒张压水平 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史（男性=102cm,女性 88cm)（代谢综合症） C反应蛋白= 1mg/dL 糖

3、尿病： （强调重要性：使危险至少增加一倍而单独一栏）,ESH/ESC指南特点,1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收缩期高血压的概念。2、将各种临界高血压的界限去掉了。3、保留单纯收缩期高血压的概念。,ESH/ESC指南特点,ESH/ESC由ISH授权，指南源于1999年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面强调计算 “总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至100,JNC 7 指南特点,血压： 1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较从 = 160/100mm

4、Hg（将原JNC6中的3级高血压= 180/110mmHg去掉） 5、无收缩期高血压的分类,JNC 7 指南特点,参与制订JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业 的专家受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质 疑提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛 质疑“高血压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正常忽视全面的危险评估,JNC 7 指南特点,单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用强适应症的科学性受到质疑对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论 源于美国，意在指导美国，某些论点可借

5、鉴但并不完全适宜美加以外地区,ESH/ESC指南与JNC-7 对比,JNC-7 ESH 03 血压分类： 高血压前期 正常高值危险分层： 不采用 更具体降压治疗指导原则： 血压水平 血压水平强适应症 危险分层降压药物选择： 强调利尿剂 同等地位疗效和副作用,ESH/ESC指南与JNC 7比较,ESH/ESC指南1.说服力强，证据来源丰富2.采用WHO/ISH的血压分级标准3.全面 的危险评估4.避免推荐初始药物治疗方案5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药,JNC 7 主要依据美国临床试验和荟萃分析结果，尤其是ALLHAT的结果，漠 视欧洲的试验结果 在血压的

6、分级中引入“高血压前期” 无全面的危险评估 推荐初始药物治疗方案 推荐某些药物作为“一线治疗”,降压的目标值及益处,两指南均强调降压达标的重要意义,2003 ESC/ESH的降压治疗的目标,1、 至少将血压降至SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 2、 对糖尿病患者SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难仍然强调严格控制血压,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,2003 ESC

7、/ESH 抗高血压治疗的临床益处,收缩舒张期高血压 单纯收缩期高血压危险降低 P 危险降低 P 死亡：所有原因 14% 0.01 13% 0.02心血管原因 21% 0.001 18% 0.01非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 脑卒中 42% 0.001 30% 0.001冠心病 14% 0.01 23% 0.001,JNC 7指出 降压的益处,Average Percent Reduction卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,两个指南均强调降压达标,一般高血压人群140/90mmHg高血压高危患者（糖尿病及肾病）130/80 mmHg均重视收缩压的控制明确了降

8、压带来的直接益处,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题，不应将其置于疗效和安全性之上,2003 ESC/ESH治疗步骤,正常高值,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,SBP 180 或 DBP 110mmHg,低 危,中 危,低 危,中 危,高 危,极高危,不需治疗 （高危、极高危需治疗）,密切监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测 （监测3个月）,SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测 （监测3-12个月）,3级高血压,1、2级高血压,

9、立即药物治疗,ESH/ESC指南：降压药物的选择,降压药的选择受下列因素的影响：-病史-费用（个人费用和医院费用）*-危险状况/靶器官损害-心血管病/肾病-糖尿病-同时存在的其他疾病/药物间相互作用-病人的倾向性过时的一线用药（联合治疗的优势）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人袢利尿剂 肾功能不全/CHF醛固酮拮抗剂 CHF/心梗阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/

10、1型DN/蛋白尿ARB 2型DN/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳阻滞剂 BPH/高脂血症,。 2003 ESC/ESH抗高血压药物的联合治疗 -blockers+ACEI Diuretices+CCB （-blockers 的试验：ALLHAT试验的多沙唑嗪组） 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合,JNC 7 成人血压分类及高血压控制,强适应症的药物选择,强适应症 利尿剂 -阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高 危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 ,高血压的治疗,JNC-7十分强调降压的首选药物 ，并提出大多数患者需首选利

11、尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的副作用；-节省费用是治疗目的吗？可能引发的问题：- 成为糖尿病的温床？ 2. JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防3. ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用,CCB在高血压中的运用,钙离子拮抗剂 在指南中的阐述,JNC 7：强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状态下使用（1.冠心病高危因素的高血压患者 2、糖尿病高血压患者） 2003 ESC/ESH：任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）,2003 ESC/ESH 药物

12、的适应证/禁忌证,CCB-Dihydropyridines 适应证 可能禁忌证 老年高血压 室性心动过速 单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭 心绞痛 外周血管疾病 颈动脉硬化 妊娠高血压,JNC 7 特殊高血压治疗中 （老年高血压）,1、65岁以上人群三分之二以上患高血压. （55岁血压正常的人未来发生高血压的危险性为90%） 2、这一人群有最低的血压控制率. 3、治疗包括对单纯收缩期高血压的治疗，同样应遵循一般高血压的治疗原则. 4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,CCB在中国高血压患者中的运用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果 2.中国北方及老年人有高盐饮

13、食的习惯，使用CCB不影响降压效果 3.在嗜酒的患者有较好的降压效果 4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中国高血压的治疗,1 .首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。,2总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为：,（1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。 （2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用了有升压作 用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药.口服避 孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,