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1、内科护理学,内科护理学是认识和研究内科疾病病人的生物、心理、社会等方面的特点，按照护理程序，实施疾病的预防和治疗，以减轻痛苦、促进康复，增进健康的一门临床护理学科,疾病与护理的关系,内科疾病,病因 病机病理 临床表现 并发症 实验检查 治疗,护理程序要点,病因护理 对症护理 药物护理 并发症护理 病情观察,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体为病毒，少数是细菌。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但具有一定的传染性，偶可有严重并发症，应积极防治。,【流行病学】全年皆可发病，但冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发，但可在气候突变
2、时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。,【病因和发病机制】急性上呼吸道感染约有70%80%由病毒引起。,临床表现 根据病因不同，临床表现可有不同的类型。,一、普通感冒（common cold） 为病毒感染引起， 俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后鼻涕变稠。可伴咽痛、头痛、声嘶等。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。检查可见鼻腔粘膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般经57天痊愈
3、。,二、急性病毒性咽炎和喉炎 咽部发痒和灼热感，咽痛不明显。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体格检查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，有时可闻及喉部的喘息声。,三、急性疱疹性咽峡炎 由科萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热、病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕。多于夏季发作，多见于儿童，偶见于成人。,五、急性咽扁桃体炎 多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39以上。检查可见
4、咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。,【实验室检查】一、血象：一般白细胞计数正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染时可有白细胞与中性粒细胞增多。二、病原学检查：一般无需病原学检查。,并发症 急性鼻窦炎 中耳炎 气管 支气管炎部分患者也可继发风湿热、肾小球肾炎、心肌炎等。,诊断要点,1、有鼻咽部卡他症状 2、鼻腔粘膜、咽部充血 3、可有扁桃体肿大、充血，甚至化脓 4、有时咽部、软腭及扁桃体表面可有灰白色疱疹及浅表溃疡 5、血常规正常或偏低，X线胸部无异常,治 疗 上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持
5、室内空气流通和防治继发细菌感染为主。一、对症治疗二、抗菌药物治疗三、抗病毒药物治疗四、中药治疗,急性气管支气管炎,急性气管 支气管炎是由感染、理化刺激或过敏等因素引起的气管 支气管粘膜的急性炎症。临床主要症状有咳嗽和咳痰。常见于寒冷季节或气候突变时。也可由急性上呼吸道感染蔓延而来。,病因和发病机制一、感染 可以由病毒、细菌直接感染，也可因急性上呼吸道感染的病毒或细菌蔓延引起本病。近年来支原体和衣原体感染明显增加。,二、物理、化学因素 冷空气、粉尘、刺激性气体或烟雾的吸入，对气管 支气管粘膜急性刺激和损伤引起。三、过敏反应 常见的吸入致敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等；或对细菌蛋白质的过敏，引
6、起气管 支气管炎症反应。,临床表现一、症状：起病急，全身症状较轻，可有发热，初起干咳或少量黏液痰，后咳嗽加剧、痰量增多，偶有痰中带血，伴支气管痉挛时可有胸闷气促。二、体征：可无明显阳性体征或双肺散在干湿罗音,实验室检查1、血常规、痰培养等：合并细菌感染时，白细胞及中性粒细胞可升高，痰培养可有阳性结果。2、胸片或胸部CT：大多为肺纹理增粗。,诊断要点,1、有咳嗽、咳痰等呼吸道症状 2、双肺呼吸音粗或双肺散在于湿罗音 3、细菌感染时外周血白细胞升高 4、X线胸片检查正常或仅有肺纹理增粗 5、痰细菌培养如检出病原菌，则确诊病因,治 疗 一、对症治疗：止咳喷托维林、可待因化痰溴已新、沐舒坦 二、抗菌药
7、物治疗：仅在有细菌感染证据时使用，一般推荐口服用药：阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等。 三、一般治疗：多休息、多喝水、避免劳累。,肺部感染性疾病,第一节 肺炎概述,概述：,指终末气道、肺泡、肺间质的炎症 可由病原微生物、理化因素、免疫损害、过敏和药物引起；细菌性肺炎最常见 临床以发热、寒战、咳嗽、咳脓痰为特征,第一节 肺炎概述,吸烟、伴基础疾病和免疫功能低下（COPD）、糖尿病、大手术后、心脏与神经系统疾病、艾滋病、药瘾、器官移植等）有关 空气污染,发病取决于病原体和宿主两因素；病原体数量多、毒力强或宿主呼吸道局部、全身免疫防御低下，即可发病,再之，病原体变迁、新病原体出现、耐药菌，尤其多耐药菌（
8、MDR）,第一节 肺炎概述,病因分类 细菌性肺炎：肺炎链球菌、金葡菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肺炎、鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌等 非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体等 病毒性肺炎：冠状病毒、麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒等 肺真菌病：念珠菌、曲菌、隐球菌、肺孢子菌、毛菌等 寄生虫肺炎：血吸虫、阿米巴原虫、弓形体、棘球绦虫等 其它病原体所致肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入的化学性肺炎、外在或内源性的类脂性肺炎等,肺炎分类,第一节 肺炎概述,患病环境分类 社区获得性肺炎（CAP）： 最常见，20% 需住院治疗，其中1-2%为重症，即院外罹患的肺实质炎
9、症，包括有明显潜伏期的病原体感染，在入院后潜伏期（48h）内发病的 肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体,第一节 肺炎概述,医院获得性肺炎（HAP） 指入院时不存在、不在潜伏期，入院48小时后发病（包括老年护理院、康复院等）、出院后48小时内发生、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP） HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点,主要致病菌为：铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,第一节 肺炎概述,健康护理相关肺炎（HCAP） 其临床表现、病原体介于CAP、HAP之间
10、，美国疾病预防中心提议专列，但界定和涵盖范围存在较大争议 美国指南界定：近3月住院2次长期居住护理院或慢病护理机构近30天内接受静脉输液、伤口处理接受透析治疗,补充：宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,免疫低下宿主肺炎（ICHP） HIV/AIDS流行、器官移植放化疗、免疫抑制剂等，使免疫低下，病原体易感而肺是最常见感染靶器官 ICHP既可为CAP，亦可是HAP，但其诊治尤其特殊性 尚有按年龄分为老年肺炎、儿童肺炎等,过度疲劳 免疫低下,补充：宿主状况因素相关性肺炎,第一节 肺炎概述,解剖或影像学分类 相关解剖 大叶：叶支气管连同其分支至肺泡 小叶：细支气管连同其分支至肺泡 肺腺泡：呼吸
11、性细支气管所属范围至肺泡 肺间质：支气管、肺泡壁周围的结缔组织 肺实质：肺内支气管及其分支及终末大量肺泡 小气道：直径2mm的细小支气管,第一节 肺炎概述,大叶性肺炎病变始于肺泡，通过肺泡孔蔓延直至部分段或段或整个肺叶；X 线表现为肺叶或段渗出性实变阴影；有时肺泡内充满渗出液无气体，唯支气管清晰可见，呈现 “ 支气管充气征 ” ；,36,37,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,第一节 肺炎概述,小叶性肺炎又称支气管肺炎，病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺泡；多见于幼儿、老年人、长期卧床的衰弱病人；,大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位，
12、可资鉴别,39,第一节 肺炎概述,间质性,粟粒状,间质性肺炎病变位于支气管壁及其周围组织，肺泡壁增生、间质水肿；病变在间质，故呼吸道症状轻，呼吸困难重；X 线双肺下部不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点,粟粒状肺炎近期有人提出的分类，指来自血源播散性感染形成无数类似粟粒的结节阴影,肺不张,第一节 肺炎概述,临床表现 症状：症状轻重取决于病原体和宿主状态；常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难 体征：重症见鼻翼煽动、呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱,第一
13、节 肺炎概述,诊断要点 诊断程序包括（确诊、评估、确定病原体） 确定肺炎诊断：即区别肺炎与呼吸道感染，呼吸道感染无肺实变浸润，根据症状、体征及X线诊断。,第一节 肺炎概述,评估严重程度： 严重性取决于局部炎症程度、炎症播散、全身炎症反应 无普认标准，美国感染疾病学会 /美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南： 主要标准：需有创机械通气休克积极液体复苏后仍需使用血管收缩剂 次要标准：呼吸30次/分氧合指数250多肺叶浸润意识或定向障碍氮质血症（BUN 7mmol/L）白细胞4.0109/L血小板 10109/L T 36低血压，需强力液体复苏 符合1项主要标准或 3项次要标准即为重症，考虑
14、ICU,第一节 肺炎概述,确定病原体 痰： 下呼吸道标本最常用；采集后室温下2小时送检； 痰液易为口腔正常菌群所污染，应在抗生素使用前采集，以免影响结果或直接采样：受口腔细菌污染机会较小 环甲膜穿刺经气管吸引（TIA）、经人工气道或纤维支气管镜内吸引（ETA）： 防污染样本毛刷（PSB）: 支气管肺泡灌洗（BAL）： 经胸壁穿刺吸引（LA）或开胸肺活检：,第一节 肺炎概述,血和胸腔积液培养 血液培养阳性率低，特异性高；无论CAP或HCP均取两处静脉血标本 胸腔积液亦属无污染标本，应尽量诊断性穿刺获取；培养出的细菌一般视为致病菌尿抗原试验 军团菌、肺炎链球菌肺炎的尿抗原,第一节 肺炎概述,血清学
15、（免疫学）检测 用已知抗原或抗体与待检标本发生抗原抗体反应，进行定性或定量分析，简便、快速、不受抗生素治疗影响 特异性IgM滴度，可用于衣原体、支原体、嗜肺军团菌、病毒的诊断，多为回顾性诊断 分子生物学技术 DNA探针、体外扩增法；后者常用聚合酶联反应（PCR） 标本有液体、分泌物、组织，用于特殊病原体诊断 注：40-50%肺炎无法确定病原体，多为经验性治疗,第一节 肺炎概述,治疗 抗微生物化学治疗的一般原则 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，分经验治疗、抗病原体治疗（靶向治疗） 经验治疗： 抗病原体治疗：根据病原学结果，选择敏感的抗生素,第一节 肺炎概述,抗生素使用注意事项 疑似即用，愈早愈好
16、；病情稳定后，可改口服 疗程7-10天，或更长，体温正常48-72小时，考虑停用 停用标准： 体温37，呼吸频率24次/分，心率100次/分 血压90mmHg 呼吸室内空气条件下SaO2 90%,或PaO2 60mmHg 能够口服进食 精神状态正常 以上任何一项未达到，继续使用,49,肺炎球菌肺炎,1.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 2.菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。 3.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。,50,肺炎链球菌的特点,该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞； 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累及胸膜引起渗出性胸膜炎,51,机制,分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎,
