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1、2015 APASL 慢性乙型肝炎抗病毒治疗指南 中国医科大学附属第一医院 李异玲,Abbas Z, Pakistan Chan HLY, China Chen CJ, Taiwan Chen DS, Taiwan Chen HL, Taiwan Chen PJ, Taiwan Chien RN, Taiwan Dokmeci AK, Turkey Gane Ed, New Zealand Hou JL, China Jafri W, Pakistan Jia J, China Kao JH, Taiwan Kim JH, Korea Kumar M, India Lai CL, China
2、Lau GK, China,APASL乙肝指南编委会筛选专家 （n=33）,Lee HC, Korea Lim SG, Singapore Liu CJ, Taiwan Locarnini S, Australia Mahtab M AI, Bangladesh Mohamed R, Malaysia Omata Masao Piratvisuth T, Thailand Park J, Korea Sarin SK, India Sharma BC, India Sollano J, Philippines Wang FS, China Wei L, China Yuen MF, China
3、 Zheng SS, China,分级系统,Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926. Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, et al. Grading qual
4、ity of evidence and strength of recommendations for diagnostic and strategies. BMJ 2008;336:1106-1110.,1. 慢性HBV感染的筛查 2. HBV传播的咨询和预防 3. 慢性HBV感染者的评估 4. 慢性HBV感染的治疗目标和终点 5. 治疗的适应症 6. 关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、随访及停药标准 7. 肝硬化前期慢性乙肝的一线治疗策略 8. 慢性HBV感染治疗失败及其管理 9. 慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗,指南内容,10. 慢性HBV感染再激活患者（包括出现ACLF的患者
5、）的治疗 11. HCC筛查 12. 肝移植后乙肝复发的预防和治疗 13. 特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗 14. 急性HBV感染的治疗 15. 免疫抑制治疗或化疗前预防性抗病毒治疗 16. HBV预防和管理的公共卫生问题 17. 隐匿性HBV感染,3 慢性HBV感染者的评估,3.1 详细病史；HBV传染源（母婴传播、水平传播），肝功能检测，超声 A1 3.2 HBV DNA检测对于乙肝诊断、起始治疗和感染者监测至关重要 A1 3.3 检测其他可导致慢性肝脏疾病的病因，是否合并HDV、 HCV和HIV感染 A1 3.5 纤维化检测：可用于预后评估和明确患者是否需要接受抗病毒治疗 A1,乙肝
6、：肝脏硬度测定（LSM）阈值,3,75,KPa,7.2/7.5,8.1/8.4,9.0/11.8,F2,F3,F4,Marcellin et al. Liver Int 2009;29:242-7. Chan et al. J Viral Hepat 2009;16:36-44. Oliveri et al. WJG 2008;14:6154-62.,5 治疗的适应症,适应症,HBeAg阴性,HBV DNA20 000 IU/mL ALT2 x ULN,ALT2xULN,ALT1-2xULN,ALT2xULN,ALT30岁 若年龄F2 metavir/IshakF3 纤维化,适应症,HBeAg
7、阳性,HBV DNA20 000 IU/mL,ALTULN,ALT1-2xULN,ALT2xULN,纤维化 2,治疗,监测3-6个月 评估纤维化 治疗纤维化 2，中度-重度炎症,监测3-6个月* 评估纤维化/Bx 治疗: ALT持续1-2xULN 年龄25岁 HCC、肝硬化家族史,监测,肝活检呈中度-重度炎症反应：HAI的Ishak活性评分3/18或METAVIR活性评分A2或A3；显著纤维化： METAVIR纤维化评分为F 2或Ishak F 3。 非侵入性Fibroscan：LSM值为 8*，APRI,6 关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、 随访和停药标准,6.1 核苷（酸）类似物治
8、疗,6 关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、 随访和停药标准,6.1 核苷（酸）类似物治疗的最佳疗程,NA类药物停药后，6个月内每3个月检测1次，之后每6个月检测1次 A2,6.2.1 适用人群： ALT升高的初治患者A1 6.2.2 疗程：HBeAg阳性/阴性均为48周 A1 6.2.3 HBV基因型检测：推荐用于HBV A基因型与D基因型流行地区的干扰素 治疗前检测 A1 6.2.4 监测：血常规、ALT每月，TSH每3个月，在用药的12个月内持续监测安全性 A1 6.2.5 HBeAg阳性：在疗程的第6和第12个月，以及疗程结束后的第6和第12个月，检测HBeAg、抗HBe和HBV
9、DNA A1 。每3个月检测HBsAg水平A1。HBeAg阴性：在疗程的第6和第12个月，以及疗程结束后的第6和第12个月，检测HBV DNA A1 。每3个月检测HBsAg水平A1,6 关于HBV感染的治疗成功、应答预测因子、 随访和停药标准,6.2 干扰素治疗,6 疗程中的停药标准,6.2.6 HBeAg阳性：若第12周未能达到qHBsAg2 log10 IU/mL，应考虑停用PEG-IFN治疗 B2,6.2 干扰素治疗,7 肝硬化前期慢性乙肝的一线 治疗策略,7.1 临床决策应有患者共同参与，决定选用PEG-IFN还是NA类药物A1 7.2 当治疗目标是通过有限疗程获得持续应答时，PEG
10、-IFN是最合适的一线治疗方案，相对而言NA类药物则需要长期服药 B2 7.3 推荐PEG-IFN 48周疗程用于HBeAg阳性患者，这是达到HBeAg血清学转换的最佳方案 B1。该方案也推荐用于HBeAg阴性患者，有可能达到停药后的持续应答 B2 7.4 患者的筛选：ALT升高，HBV DNA为低-中等水平。个体化的治疗决策有助于获得治疗成功 A1 7.5 同时联用PEG-IFN和NA类药物已显示具有良好的安全性，并有望改善疗效 7.6 序贯联合，在降低病毒载量后，加用PEG-IFN有望改善疗效， 但仍需进一步评估,核苷（酸）类似物或干扰素或联合方案,8 慢性HBV感染治疗失败及其管理,8.
11、1 通过患者教育，提高依从性，并选择强效高耐药屏障的药物（TDF和ETV）避免发生治疗失败 8.2 若采用低耐药屏障的药物（LAM、LdT和ADV），应定期监测是否发生病毒学突破,慢性HBV感染治疗失败的管理,9 慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗,9.1.1 PEG-IFN方案可用于代偿良好的肝硬化患者，效果与CHB患者类似 A1。推荐应谨慎用药，并密切监测，以避免并及早诊断肝脏失代偿 9.1.2 NA类药物中首选TDF或ETVA1 9.1.4 即使NA类药物治疗获得病毒学缓解，仍有必要监测HCCA1,9.1 代偿性肝硬化患者的治疗,9 慢性HBV感染伴严重肝病患者的治疗,9.2.1应由肝病
12、专科小组治疗失代偿性肝硬化，其抗病毒方案较为复杂，且患者可能正在等待肝移植手术 A1 9.2.2 所有HBsAg阳性失代偿性肝硬化患者，无论HBV DNA水平如何都应开展抗病毒治疗 A1 9.2.3失代偿性肝硬化是PEG-IFN的禁忌症 A1 9.2.4 TDF和ETV是首选用药 A1，应立即开始治疗，无需等待HBV DNA检测结果 9.2.5 肌酐清除率较低（5ULN B1 10.5 病情严重程度依赖于基础肝病，一旦发生ACLF，预后将会很差 A1 10.6 立即开始NA类药物治疗 A1 10.7 若发生重度肝脏衰竭如MELD30，应施行肝移植 B1 10.8 第2周时评估HBV DNA的下
13、降情况，若降幅100 mIU/ml维持1年 B1 强效NA类药物TDF或ETV,B1,13 特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗,13.1HBV/HIV合并感染,HBV/HIV合并感染,无论免疫学、病毒学或组织学状态如何，都应考虑尽早开展抗HIV和抗HBV双重治疗,LAM初治,LAM经治,HAART包括TDF+LAM或FTC,HAART包括TDF加用或替换一种NRTI,图：慢性乙肝合并HIV感染者的治疗,CD4500/ml且不愿意起始HAART的患者，可以在抗HIV治疗前先行HBV治疗；应选用无抗HIV活性的药物，例如PEG-IFN*，ADV#和LdT# 。,* PEG-IFN可用于A基因型，低水平HBV DNA，高水平ALT的患者。 #若ADV或LdT治疗12个月后，无法达到HBV DNA不可测的治疗目标，则应考虑进行抗HIV治疗。,13 特殊患者人群中慢性HBV感染的治疗,3.13.2HBV/HCV合并感染,监测,P：PEG-IFN R：利巴韦林 NUC：核苷（酸）类似物,图：HBV/HCV合并感染的治疗,HBsAg阳性 且抗-HCV阳性,活动性HCV/ 非活动性HBV,活动性HCV/ 活动性HBV,非活动性HCV/ 活动性HBV,
