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1、急性上消化道大出血,武汉大学中南医院急救中心 夏 剑 湖北省急救技能培训中心 湖北省急诊医学质量控制中心,上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH),上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生,病例分析,男性、8岁 黑粪2天，呕血4小时 2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差 4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室 即往十年前有
2、十二指肠溃疡和乙肝病史,查体:BP6/59mmHg,，心率次分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显异常。,你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗是什么？,抗休克治疗,建立两条静脉通道，8以上套管针，快速?补液, g,红细胞6,血小板,适度补充钙剂,升压药物的应用,多巴胺 多巴酚丁胺 去甲肾上腺素,mmHg,输血指征： (1)收缩压30 mm Hg； (2)血红蛋白 120次分,胃管处理中的注意点,经鼻腔的困难置管 胃管的深度 不合作病人的置管 气管插管病人的置管 经胃管的药物治疗,胃管的选择,静脉曲张出血慎用 非静脉曲张建议使用,Chiu PW;Sung JJ ,Curr Opin
3、 Gastroenterol, 2010(05),药物治疗,大剂量抑酸剂（奥美拉唑mg）,生长抑素以及类似物（善宁、施他宁）,特利加压素、垂体后叶素,PPI和H2RA,埃索美拉唑是起效最快的PPI 埃索美拉唑作为首选之一 H2RA 在夜间的效果增强,生长抑素和奥曲肽,生长抑素静脉使用起效快、半衰期短 250ug 推注后3分钟内以250ug/h泵入奥曲肽起效相对要慢，但半衰期长,Yang JF,Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,17(1):53-57,病人自述有心慌胸闷，行检查,是否应联合应用硝酸甘油？,EKG提示心动过速,ST段部分压低,BP88/56mmHg
4、、心率125次/分、SPO292,Y,N,三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油 、气囊压迫和内镜治疗相当。,三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后 ，每4小时静注1mg， 持续 24-36 h或直至出血被控制,该病人是否应行急诊内镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？,经过上述治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液 BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿,提示休克状态，持续出血,上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃
5、镜诊治,可尽早明确诊断，时间越早诊断率越高,可尽早发现药物治疗不能控制的出血,可尽早行内镜下治疗，提高止血效果,内镜下套扎或者硬化治疗,食管胃静脉曲张破裂,常见内镜下的表现,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,溃疡型胃癌,肠型胃癌,胃淋巴瘤,胃肠间质瘤,胆道出血,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,NASIDs所致幽门前区溃疡,NASIDs所致的糜烂性胃炎,胃血管增生不良,急诊内镜,病因诊断的关键 药物和内镜联合治疗是目前首选 结合医院的运作模式和条件,Hearnshaw SA,Gut ,2010,
6、59(8):1022-1029,适用紧急内视镜检查和内视镜治疗的主要病症和症状,急诊内镜检查,在出血后24-48小时里进行的胃镜检查,急诊内镜下止血方法,局部药物喷洒治疗,微波、激光、电凝治疗,局部注射硬化治疗,止血夹治疗,套扎治疗,联合治疗,套扎治疗,适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管,硬化治疗,适用于静脉曲张、血管畸形或裸露的血管,静脉内注射,静脉旁注射,止血夹治疗,裸露的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等,局部药物喷洒治疗,止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白胶 、去甲肾上腺素和思密达等,微波、激光、电凝治疗,小面积黏膜出血或小血管出血,急诊胃镜下取异物,套扎法 嵌夹法 网捞法
7、,上述治疗失败,手术治疗 TIPSS,三腔二囊管,流程,上消化道大出血的早期识别,是否是真性上消化道出血,出血量的评估,出血是否停止的判断,出血病因和部位的判断,上消化道出血的诊治要点,消化性溃疡：是最常见的病因，占30-40%； 急性胃粘膜病变：占22%-30%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%； 胃癌10% ； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%-5.5%； 胰腺出血：5.5%； 其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等,上消化道出血的常见病因,再发出血和死亡率,需要鉴别的呕血和黑粪,口腔出血,鼻咽部出血,呼吸系统出血,口服药物和食物（铁
8、剂、铋剂和动物血）,活动性出血的判断,呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃 大量快速补液后，周围循环未见明显改善 RBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高 补液与尿量足够时BUN持续或再次升高 胃镜下可见持续出血灶,出血部位的判断,内窥镜检查（阴性） X线钡餐检查 （出血停止后进行） 选择性动脉造影 放射性核素显像 小肠镜检查 剖腹探查,失血性休克,肝性脑病,肾功能不全,贫血,上消化道出血常见并发症,上消化道出血危重症状,急性上消化道大出血(1000ml),休克症状口干、头晕、肢体厥冷、直立性低血压,神经系统异常烦躁、嗜睡、昏迷等,少尿或者无尿、呼吸异常等,预后的评估,急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,5及以上者为高危3-4分为中危0- 2分为低危,AVUGH出血的预防,内镜的治疗:和显著降低再出血和死亡率,药物治疗:主要 目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至 12mm Hg以下或降低 20以上 非选择性B受体阻滞剂普萘洛尔合用单硝基异山梨酯降低再出血率和提高存活率的效应,手术和介入治疗:Child-Pugh A或 B级肝硬化患者可以采用手术治疗 ，Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植,谢谢,
