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1、真菌性鼻窦炎,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科学研究所,徐 睿,真菌的特征 孢子繁殖 菌丝生长状态 适宜环境 温热潮湿 杀灭真菌 3%碘酊10%福尔马林 ( 8-20分钟)70高温30分钟,真菌的检查方法,直接镜检（涂片） 真菌培养 病理学检查动物接种 免疫学和血清学检验 位点杂交法(ISH) 黑色素染色法(FMMS),常见 曲霉菌其他 毛霉菌 白色念株菌 孢子菌,真菌性鼻窦炎的病原菌：,真菌性鼻窦炎的病因（1）：,解剖因素中鼻道狭窄、阻塞：导致黏膜肿胀，窦口阻塞，黏膜传输功能下降，窦腔通气减少，pH降低,- 有利于真菌生长,真菌性鼻窦炎的病因（2）：,机体免疫力下降糖尿
2、病酮症酸中毒抗肿瘤药物、放疗长期应用激素长期应用广谱抗生素器官移植HIV病人,真菌性鼻窦炎的病因（3）：, 环境因素外界环境：湿热气候，长期接触土壤，花盆，家禽局部环境： 鼻腔，鼻窦通气受阻 窦腔分泌物潴留，局部慢性炎症 同侧上列牙有病变 糖尿病酮症酸中毒,真菌性鼻窦炎的分型依据,根据组织受侵犯的临床表现和/或病理学特征 真菌菌丝仅仅是停留在粘膜表面，还是侵入并生长在粘膜内、血管内或者骨壁破坏 与其接触的粘膜组织对真菌的反应状态,侵袭性真菌性鼻窦炎急性或爆发性慢性或无痛性 非侵袭性真菌性鼻窦炎真菌球变应性真菌性鼻窦炎,分类,急性或爆发性,毛霉菌科，包括根霉菌，毛霉菌以及犁头霉等；曲霉属包括烟曲
3、霉、黄曲霉和稻曲菌,免疫缺陷，免疫抑制剂使用、血液系统恶性肿瘤、器官移植后等,以血管侵袭和组织坏死，急性中性粒细胞浸润为主为特征,侵袭性真菌性鼻窦炎-急性或爆发性,银环六亚甲基四胺染色。提示毛霉菌丝：大片没有分隔的；曲菌：菌丝不易弯曲，薄且有分隔。,真菌的菌丝及孢子： 曲菌 菌丝细而规则，中间有隔，45o角的Y型分支，不易弯曲 孢子：圆形，卵圆形，直径约 510m 毛霉菌：广泛无横隔的直角分支菌丝,急性或爆发性,临床表现：发热，乏力，面部疼痛和视力减退，若播散到眶内，出现复视和视力丧失，进一步侵犯到中枢神经，出现头痛，乏力甚至昏迷。鼻腔颗粒状浆液性血性分泌物，鼻甲和鼻中隔上可见深色的痂皮，甚至
4、中隔和腭部穿孔，突眼，眼球活动障碍，某些神经体征出现（例偏瘫，面部坏死或鼻部畸形等）提示预后较差 ；数小时至数天内发生死亡 。,早期CT：鼻窦黏膜增厚，通常没有气-液平面（与非侵袭性相似）；晚期：骨质破坏，有时也可以在片上不显现出来。MRI对评价重要血管（包括颈动脉、海绵窦）的早期改变和颅内侵犯有意义,急性爆发性真菌性鼻窦炎,诊断：活检组织的培养 或病理学检查,治疗：立即切除所有坏死及无法存活的组织，从而减少真菌的定植（Cold well-Luc、ESS、颅面联合进路）；根据疾病的严重程度和患者的耐受性静脉给二性霉素B，0.8到1.0mg/kg/d ，对于进展迅速的患者剂量可以增加到1.5mg
5、/kg/d 积极控制酮症酸中毒； 恢复免疫功能,急性或爆发性,急性爆发性真菌性鼻窦炎,死亡率高达50100%；早期诊断和治疗，生存率8082%,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性,慢性或无痛性,曲菌或丛霉菌,病程进展缓慢（12周），主要累及筛窦和蝶窦，其它鼻窦也有发生。是一破坏鼻窦骨壁的慢性肉芽肿感染,组织学：大量菌丝聚集，骨坏死伴有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞和朗格罕氏细胞浸润,AIDS，糖尿病，长期皮质类固醇激素使用者,侵袭性真菌性鼻窦炎-慢性或无痛性,活检:作出正确诊断根据菌丝判断真菌种类,一旦诊断明确且有组织侵犯，必须及早开始治疗，外科尽可能清除病变的组织和骨质，同时给予抗
6、真菌治疗。成人慢性真菌性鼻窦炎使用二性霉素B治疗总剂量超过2g,手术+抗真菌治疗效果较好，长期随访达9年未见复发。预后比急性侵袭性要好,非侵袭性真菌性鼻窦炎,真菌球变应性真菌性鼻窦炎,发生于特应性体质病人 常伴有鼻息肉病、哮喘 组织学见结晶和大量 嗜酸性粒细胞,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 足分支菌病或曲霉病， 烟曲霉为最常见。 一种非进展性疾病，呈慢性非侵袭性改变,常见于中年和老年妇女， 经常累及单个鼻窦，多见于上颌窦，多窦累及很少见,筛窦受累,蝶窦受累,额窦受累,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 全身免疫状态正常 与鼻窦局部解剖结构异常有关 真菌以寄生形式存在于鼻窦内,非侵袭性真菌性鼻
7、窦炎- 真菌球, 诊断：临床表现,症状：不明原因的（回缩）涕中带血，头面部疼痛，单侧多见,体征：部分患者在中鼻道可见到上颌窦内侧壁膨隆，脓性分泌物；部分患者鼻内镜检查未见阳性体征,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球,病理检查：在鼻窦内可见与鼻窦黏膜分离的由灰色包裹得很紧的菌丝组成真菌球,泥土样外观影像学：单窦发病，密度不均匀钙化斑，腔内肉芽肿，钙磷沉积，窦周粘膜水肿增厚，窦壁硬化增厚,非侵袭性真菌性鼻窦炎- 真菌球, 治疗： 窦口开放要充分，彻底清除鼻窦内的全部霉菌块,保证鼻窦术后的充分引流和通气。 反复术腔冲洗（生理盐水，高渗盐水，碳酸氢钠液，碘伏），以改变真菌赖以生存的环境。 抗生素3天，鼻用
8、激素（1-2月）， 使用45，70镜检查术腔 治愈率90%以上。,术后上颌窦腔,真菌性上颌窦炎,真菌性筛窦炎,真霉菌性额窦炎,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 1981年Millar 等提出变应性真菌性鼻窦炎是烟曲霉的型变态反应，病理类型与过敏性支气管肺曲霉病相似。故称之为“过敏性曲霉菌鼻窦炎” 曲菌不是主要的病因菌，故改称为“变应性真菌性鼻窦炎 ” 发病机制不明确，IgE介导的变态反应是一重要因素 男女发病比例相似,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 临床表现 长期的鼻塞，嗅觉减退或丧失，擤鼻有分泌物； 几乎都伴有鼻息肉； 对一种或多种真菌过敏，对非真菌过敏亦常见； 可以合
9、并哮喘和阿斯匹林不耐受，但与过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）并存不常见。,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 检查 黏膜以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主； 血清总IgE、周围血嗜酸性粒细胞数、血清嗜酸细胞阳离子蛋白、血红细胞沉降率及C反应蛋白均升高； 有报道血清中存在曲霉沉淀素，但通常为阴性,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 诊断 针对真菌的型变态反应 常伴有鼻息肉 典型的CT表现 组织学或培养证实真菌存在 含有真菌成分的过敏性粘蛋白（嗜酸性粒细胞是主要的炎症细胞），没有组织侵犯,Bent JP III, Kuhn FA. Otolaryngol Head Neck Surg
10、 1994;111:580588,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 内科治疗：皮质激素：一线用药，能防止变应性真菌性鼻窦炎复发 Kuhn-强的松 40mg 4d30mg 4d20mg 1m0.2mg/kg 4m 鼻腔内喷雾剂,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎,局部抗真菌治疗：疗效不明确，多主张局部冲洗* 降低窦内真菌抗原数量，预防真菌复发* 酮康唑和二性霉素B-报道最有效* 最好有药敏试验结果 免疫治疗：减轻病理上的免疫反应 （特异性脱敏）,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 手术治疗 ： 鼻内镜手术：清除真菌-变应性粘蛋白中的真菌抗原清除不可逆性病理组织建立鼻窦引流通道 Caldwell-Luc 手术 鼻内镜+ Caldwell-Luc,外科手术和内科治疗相结合能处理并发症，缓解鼻息肉引起的症状以及延缓复发,非侵袭性真菌性鼻窦炎-变应性真菌性鼻窦炎, 其他治疗 ：高压氧治疗 氧气对真菌有抑制作用 增加组织含氧量，减轻酸中毒,谢谢！,
