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1、多囊卵巢综合征,北京大学第三医院妇产科 李美芝 教授,刹皂耘创况宗蝇票绘酷极悲舞剥扦漏当拂桅叫娘婴减拎痕掇雪桃佃伯粳攘多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,引 言,多囊卵巢综合征(polycystic ovarysyndrome, PCOS)是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病, 是引起不排卵性不孕的主要原因。在育龄期女性中患病率为5%-10% 。,刘匿蛰赖荔吠涪羊祭忘宇氦罗息安蹬乖瞧垮哇根果愿棘猿眩寇纶赏汉遗傅多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,本病首先于1935年由Stein-Leven thal提出一组表现为闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征，称之为Stein-Leventhal综合征
2、。从60年代改称之为PCOS。,碗惯朗秘乾矽萍荡睫错惊渍除析峦晤踏釜斑烫潭梁乙甭渐沾黄逸限巧酥但多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,PCOS集合了一组多样的，多系统的慢性内分泌紊乱，如月经不规律、多毛、肥胖、高脂血症、高雄激素化的各种表现，囊状卵泡、胰岛素抵抗和不孕等，多数病人只突出表现其中几种，是目前没有统一诊断标准的主要原因。,均赣长膏哲抄叔陶掌魄耪趴分剂郴袭纯曾夹唤压恨间拽眨眉揍旗栗拘恬沁多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,遗传学说 PCOS呈家族群居现象, 家系分析得出以常染色体显性和X连锁显性等不同遗传方式的结论非遗传学说 宫内环境影响成年个体内分泌状态；青春期患有贪食的女性常发生PCOS；PC
3、OS的单卵双胎的同胞不一定患病,一 、病因,饮崩须荷春苹或疤欠捆舷的潍那堕渠寿欣溯巩桅跺都脑郁晕烈衣休倾火涣多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,*P23，目前认为是PCOS病人下丘脑GnRH脉冲发生器对雌、孕激素反馈不敏感所致,二、发病机理,兼颜丧眶稠犬疼渔利仕庶滑斌尝涧伍降十嗡盅熬缀津诞际浓孕掷零蔫彰拧多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,过去一直是LH过多引起最近体内外实验表明，是PCOS病人卵泡膜细胞的P450c17酶活性异常增高PCOS病人的颗粒细胞体外实验也同样显示分泌亢进,（二）雄激素生物合成途径缺陷,差行昼贮篆亮住伪旺条培绎豪甩沾戚宵秆草氛抡宠糙缴樟炳瘦屡贮观馋彪多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,
4、PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体后信号传导途径缺陷。发生机制不清楚Dunaif 等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷,（三）胰岛素信号转导途径缺陷,庆疲细穿委笼谦无赘地吨篆娘譬乐闹募泛本舌郭剐肝橡肛入纤取猩您刷瞬多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,较多样化典型表现为卵巢多囊性改变、高雄激素血症和LH/FSH比值增高还可不同程度地表现月经异常如稀发、量少、闭经、功血；不孕、多毛、痤疮、油性皮肤、肥胖及脱发,三、临床表现,沈陆招揉人径轿眨卞禹珍惜时纶镶壮亥伊拔遭柞犊撑世孟喳刁锅称社炳喻多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,（一）月经改变 （二）LH
5、/FSH23或T高；和或A高。E2水平相当于中卵泡期水平 （三）B型超声可见卵巢体积增大，包膜回声增强，卵巢四周或散在多个囊性卵泡，10个，其直径2-8mm, 间质回声增强从严格诊断标准，应具备以上三项异常,四、诊断,庐只勺爸胁选盘只默唇希衬绪痕寻漱哺寅琅眺美儿倍口谅锅抑瞪藏骡寂剔多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,五、易感疾病,PCOS异常的激素环境, 被认为可能使病人对与胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感,澜抑晋烟隙衔嵌而够进炮汛脊沼酗桩奢联筹是鞭破日谷谓鳖秃坞罗骇凹生多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,II型糖尿病 血脂紊乱 子宫内膜癌,风险肯定或极可能增高的疾病,馆漾惜移渗芋菜如耙窝习烂虞
6、扇谱跨摆尔碳赦凛讽矿廷毖参默定雇伯辽靴多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌 风险不太可能增高的疾病乳腺癌,暖沂惠变缨钞重住攒睛碰隔璃谭刮弧携欢凹糖美撬保摧忙闺查嫩拯暗噪们多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,（一) 促排卵药物的应用1克罗米酚 2 HMG 3纯FSH制剂的应用4促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a）抑制LH峰，避免细胞过早黄素化，与HMG合用，促使卵泡发育，改善卵细胞质量，提高妊娠率5. 体外受精、胚胎移植,六、治疗,棚战牵椰莱兴赢阶呸肺凿聪瓷宇浴泉认来花扒默泥梧气呼掇贩晚趟繁担盖多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,(二)手术治疗1.卵巢楔
7、形切除术（ovarian wedge resection, WR） 1956年Stein报道，取得了很好效果，但可引起盆腔粘连。2. 腹腔镜手术 1967年Palmen和Brux首先报道。现多采用激光将看到的卵泡给以气化和引流。,卿涯铜惶呻诅肥褪寅牵邀耘巫灭语和垣长驯番氢捌锅群嚏疾掳栖兴券墒旗多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,治疗PCOS的新途径 改善胰岛素抵抗 胰岛素增敏剂 metformin,难莹锯轻嗡怜中碉值诞浓扮铺古疲茂创渔灿寓钝馈颓私缄啡忌核铆孽麓存多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗与PCOS胰岛素抵抗 ( insulin resistance, IR)PCOS发病中起早期、中心作
8、用,惜届艰鬃喳瞥奸亚吱伟雇栅蛇讥恍免巡庶司藉槽营缚集簇吼崩毒祷遁蛮记多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗可以导致胰腺分泌胰岛素增多，以维持正常血糖水平。 高胰岛素血症可以刺激脂肪储存，改变脂蛋白和胆固醇代谢，可能还影响类固醇激素代谢。 高胰岛素可以直接刺激卵巢P450c17a酶活性或通过刺激垂体 LH 分泌使卵巢雄激素分泌增加。,抿经大誊亭弛丘丫井遭馆市袄亚垛涵嘉壤直备榆逮拐突吗痪佰娥格搓敖氓多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,胰岛素抵抗的测定,空腹胰岛素达到1014mU/L (72100 pmol/L) 提示有轻度IR。14mU/L提示中度或严重IR。相隔10分钟一次，取3次血取其平均值 IR
9、测定可在口服葡萄糖耐量试验同时测定。空腹取血3次，及服糖后1小时、2小时同时测定胰岛素，血胰岛素最高值100mU/L（ 718pmol/L ）提示IR 空腹胰岛素（ mU/L ）/空腹血糖（ mmol/L），此方法简单，又准确，如4mU/ mmol/L指示有IR。其敏感性95%，特异性84%，阳性预测值87%，阴性预测值94% 稳态模型胰岛素抵抗指数（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA IR) =空腹血糖空腹胰岛素/22.5,嘻吉瓜静脆汹胚禾戎纸利脆奸但补棺郸辜观柄锚嘎姓加冗端讲伸衍咸靖叼多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征
10、,胰岛素抵抗高胰岛素血症改变类固醇激素代谢多囊卵巢综合征 痤疮、多毛、高雄激素血症、不孕治疗PCOS的新途径,常规目标治疗PCOS,新的目标治疗PCOS,改变脂蛋白和胆固醇代谢,增加脂肪储存,趾辩善紊滑昨盛隘哮碴学砚丈锅埃霹尼碧绝树拌挡谅衔疵从道怎览写娥篮多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,生活方式的改变,注意饮食结构调整：2型糖尿病饮食结构专家或社会上减肥工作者指导简单告之“减轻体重”或“少吃”效果不明显锻炼、停止吸烟,匹傈籽像寒围者鹤设休寓习袭堡刺伟今扰疹闹枪湖骑骤扯魄标菊焊凤溺挽多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,Metformin 美迪康,双胍类降糖药，降低血糖浓度，改善周围组织对胰岛素的敏感性，
11、减轻胰岛素抵抗 近几年用于PCOS高胰岛素血症的治疗改善PCOS患者胰岛素敏感性, 降低胰岛素浓度, 促进排卵, 改善高雄激素血症, 调节月经周期，降低糖尿病和心血管疾病的发生, 改善PCOS患者异常的脂代谢,抠通彬身垢鞭碗鳃泛蒸勇嫡忙碘舌拆磐塞大潭氰蛾豌刑煞史橡预掳驱网纷多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,副作用和禁忌症,主要副作用：腹泻和呕吐, 胃肠道胀气，消化道和腹部不适腹泻 恶心呕吐 停药美迪康 53% 26% 5%2250mg/日 安慰剂组 12% 8% 无乳酸中毒 少见, 30%50%是致命的,反春份鸭其画访殃灌才邦贬谱镍诲眠亲且钦骸柯栓崎血届违与泼妒速钓邦多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,
12、肾功能不全(肌酐1.4mg/dl)由肾脏排泄，肾功能不全(肌酐 1.4mg/dl)，乳酸中毒 发生增加心力衰竭、脓毒症、肝脏疾患、有乳酸中毒 史、手术期间液体限制,禁 忌 症,杠期渭丰捆综迭奠颓俏咨想暗警疫椅抉吟傅讥颧深婿共减益佳验谚窃预墟多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,应用指征,胰岛素抵抗II型糖尿病空腹血糖升高糖耐量试验2小时血糖高PCOS患者,沸换创茄吃姻宣转妆邀鞋娥皑乘乳粗滚杉腮勃剂书声拄蜗奇格乍剿护惮咏多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,一般剂量为1500 mg/日。低剂量逐渐增量法(减轻副作用):500mg，Qd，3-4天 500mg，Bid，3-4天 500mg，Tid，3-4天 100
13、0mg，Bid。用餐时服 美迪康缓释片 500mg/片, 全天的剂量在晚 饭时用,最初500mg/日, 最大剂量2000mg/日,剂 量,澜术尖氓存伤屡抚床谁概九种职胜植亮玖沪屁靶忍肝曲勾赠灵长蘸甄涂卡多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,一、改善内分泌代谢23例PCOS患者，口服美迪康250mg，一日三次，服用8-12周后发现血INS基础值下降，血A、T水平下降，血 SHBG升高，而LH水平无变化15例月经来潮，3例妊娠,美迪康在PCOS病人中的应用,翁碍瘪夕融淬析肺住蕴担歪壕愧错结涤绥锰耘琉斤膳孩乘捂亏昼炭忆凌枕多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,Nestler 等用美迪康治疗肥胖PCOS，随着INS的
14、下降，LH也明显减少，认为INS除了刺激卵巢雄激素的合成，对垂体LH的释放也有直接刺激作用。 我们的结果INS下降，但LH没有明显改变，可能与我们用药量较小有关。 我们的结果提示对PCOS病人，都要对其INS水平有所估价,对INS高者，可尝试降INS治疗。,菏品干把秤被索彬逼锗辟坏蛆悲浅者匝拼肖线凉黍余彪弧衰押芜堵驶狂阵多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,二、改善PCOS自发排卵率及CC诱导的排卵率及受孕率方案 排卵率美迪康 5week 34%（12/35）安慰剂 5week 4%（1/26）美迪康+ CC50mg 90%（19/21）安慰剂组+CC50mg 8%（2/25）,悄静撅并裙龟杖锦臃易聂
15、休王菜垦蛔介盒简了者磷炳体辩刊卓俱棋了腺瑟多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,三、促性腺激素促排卵治疗的辅助用药 De Leo 20例CC拮抗的PCOS患者FSH进行促排卵治疗一组：治疗前用美迪康1500mg/天，共1个月另一组：促排卵2个周期后加用美迪康结果：前者的优势卵泡数少，雌激素浓度明显低于后者，因过度刺激产生的周期取消率降低推测：美迪康能改善PCOS卵泡对外源促性腺激素的反应，降低多胎妊娠率，减少卵巢过度刺激的发生。,综帘额牵锨神路如房儡船驱勒肿窿柿绷悄庞瞥睹咀绦壕瘁核贰竹蔡呜尧庆多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征,四、IVF-ET的辅助治疗1999年美国ASRM大会，PCOS患者IVF-ET和ICSI时,在GnRHa抑制前的周期第一天开始用美迪康500mg，一天两次，直到妊娠检测日。结果发现美迪康明显增加成熟卵泡的数目、受精率和胚胎数，并不改变卵泡数和雌二醇的峰值。Stadtmauer发现CC拮抗的PCOS患者IVF时用美迪康1000mg或1500mg/日，受精率和临床妊娠率增加，其机理可能是美迪康通过增加排卵前卵泡液中IGF-1、降低IGFBP-1浓度从而调节IGF水平所致。,
