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1、第1部分 普外科II 损伤性疾病,实质性器官损伤空腔器官损伤,1、脾破裂 2、肝破裂 3、胰腺损伤,4、胃十二指肠损伤 5、小肠损伤 6、结肠及直肠损伤 7 、胆道破裂,腹壁伤腹腔脏器伤,开放伤闭合伤,非穿透伤 穿透伤,8、烧伤,了解一下吧,学习内容,一、损伤的基本概念、创伤的基本概念二、腹部损伤疾病概要 三、医生诊治原则四、护理原则,烧伤概要 诊治原则 护理原则,第一次课内容-损伤及创伤概念,一、 损伤的基本概念,（一）定义,（二）分类,（三）与损伤有关的一些术语的学习,二、构建创伤的概念,（一）创伤的病因及发病机制,（二）创伤后机体产生的反应,（三）机体反应的修复作用,（四）并发症,一、
2、损伤的基本概念 P94-95,（一）定义： 致伤因子作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤,（二）分类,损伤（injury）三大家族,机械性创伤（ trauma ）,理化性烧伤（ Burn ）,生物性咬伤,创伤 三大家庭,体表软组织创伤,脏器创伤,骨组织骨折,开放性：挫伤、扭伤、挤压伤和爆震伤,闭合性：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、砍伤,脑损伤,胸膜、心脏伤,腹部脏器,肋骨骨折,颅骨骨折,脊椎骨折,骨盆骨折,四肢骨折,实质性脏器,空腔性脏器,肝破裂,脾破裂,胃肠穿孔,损伤性气胸、心脏损伤,泌尿系损伤,脑挫裂伤,颅高压,脑疝,俗话说，混个脸熟,1、开放性损伤(open injury),
3、刺伤（stab wound) 切割（incised wound） 砍伤 （chop wound） 擦伤（abrasion） 撕裂伤 火器伤（gunshot wound）子弹、弹片,2、闭合性损伤（closed injury）,挫伤（contusions bruise) 挤压伤（crash injury） 扭伤（sprain） 骨折（fracture） 冲击伤高压高速气浪,皮肤破了,皮肤没破,（三）与损伤有关的一些术语,锐器,切线动力,钝性暴力,3、描述部位损伤的一些术语 颅脑损伤（ head injury ） 胸部损伤（ breast injury ） 腹部损伤（ abdomen injury
4、 ） 脊柱损伤（spine injury）、 四肢损伤（limps injury）。 4、描述组织器官损伤的一些术语： 内脏破裂/穿孔；骨折、骨关节脱位,特 重 度critical injury 创伤严重，有生命危险，需紧急手术和治疗。 表现：R35次/min； 毛细血管充盈时间2秒，P120次/min或50次/min； 意识障碍严重。,轻 度gentle injury 伤员意识清楚，生命体征稳定而且不会发生变化。 无需现场特殊处理，手术可延至12小时后处理。,重 度 serious injury 生命体征稳定，但可能会发生变化。 需手术治疗，力争在12小时急救处理。,如，局部软组织伤,如，广
5、泛软组织伤、开放性骨折等,出血量大、重要脏器伤,5、描述损伤程度的一些术语,按伤后经过的时间分 （1）新鲜创 （2）陈旧创 按创伤有无污染分（1）无菌创（cleaning wound）（2）污染创(contaminated wound)（3）感染创,6、描述组织的破坏是新鲜的还是陈旧的、有无污染的术语,二、构建创伤的概念,机械性致伤因子所造成的组织结构性破坏和功能障碍。,机械因子机体,局部结构破坏功能障碍,机体面对局部破坏产生反应,并发症,修复,愈合,死亡！,疑问： 1、什么是机械因子？通过什么机制作用于机体的？ 2、面对结构和功能的破坏，机体做出什么反应？ 3、机体反应的意义是什么-修复 4
6、、结构破坏和机体修复的后果-并发症？,温馨提示：致伤物造成的组织器官结构的破坏 和功能的障碍暂且不说，先讲授致伤因子及 致伤机制创伤后机体的反应修复和并发 症。听讲时要发挥自身的微观想象力。,与形状、作用方式有关 与产生的能量E=1/2mv2有关 与致伤部位有关,1、病因：锐器（切割）、钝器（撞击）、火器,机体,组织器官的结构性破坏和功能障碍,比较：,细菌,机体,细胞的结构性破坏和功能性障碍,炎症反应,器官的结构性尚存,（一）创伤的病因及发病机制,2、发病机制,局部小血管短时间收缩，转变成扩张,缓激肽,C3aC5a,血小板活化因子（PAF）,组胺,使微血管反应,引起疼痛,充血渗出-局部肿胀,组
7、织内压增高-疼痛,组织断裂胶原暴露和细胞破坏,1、局部反应之创伤性炎症,（二）创伤后机体产生的反应,创伤性炎症对组织修复的有利作用 （渗出的意义）,纤维蛋白的填充和支架作用,WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌,巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒,局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分,创伤性炎症对组织修复的不利作用 （渗出的不利因素）,大量血浆渗出血容量缩减,闭合性创伤的严重炎症组织内压过高， 阻碍局部血循环,大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,（1）神经内分泌变化,交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质,肾素-醛固酮系统,调节心血管功能,心肌收缩力,外周血管收缩,动员体内能源
8、,糖原、脂肪、肌组织分解,1 参与机体能源利用,2 参与儿茶酚胺对血管的调节,3 抑制炎症反应,4 ADH 对水分的再吸收,增强肾小管对Na+的重吸收,2、全身反应,（2）代谢变化,创伤后机体的静息能量,糖原、脂肪、蛋白质分解,提供能量，提供修复创伤所需的蛋白质,导致细胞群缩减而体重 肌无力,（3）免疫功能变化,一般的创伤或合并感染时,PMN：趋化、杀菌,重度创伤时PMN , M功能,M功能：吞噬、杀菌,创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼- 由原来性质
9、的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,（三）机体反应的修复作用,（1）修复的基本方式,（2）组织修复的过程,纤维蛋白填充,细胞增生,组织塑形,一般的皮肤切割伤，6h后伤口边缘出现成纤维细胞 2448h后血管内皮细胞增生，形成新生Cap,肉芽组织,第一期愈合 特 点：创缘、创壁整齐，创口吻合，无肉眼可见的组织间隙。 条 件：临床上炎症反应较轻微、没有感染、无菌手术等可完成第一期愈合。 时 间：一般为67天。,第二期愈合 特征：是伤口增生大量的肉芽组织，充填创腔，然后形成疤痕组织被覆上皮组织而治愈。 条件：一般当伤口大，伴有组织缺损，创缘不整，细菌感染等致使组织丧失第一期愈合能力时，要通过
10、第二期愈合而治愈。,（3）创伤愈合的种类（愈合的结果）,链接：不利于创伤修复的因素,1、 感染：最常见的障碍因素,2、异物存留或血肿：,3、组织低灌流：,机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生,细胞缺氧和代谢障碍,4、药剂：,5、全身性疾病,6、局部制动不够,低蛋白血症 糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘， 类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：,链接：干扰创伤修复的常用药剂,药 剂 抗炎皮质激素 抗凝剂 抗癌药 放射线,干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维 细胞及蛋白合成等促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜炎,小结：创伤愈合类型,一期愈合：,
11、二期愈合（瘢痕愈合）,组织修复以纤维组织为主,组织修复以原来的细胞为主,伤口并发症：影响伤口愈合的三种主要并发症血管破裂-伤口出血细菌入侵-伤口感染（局部）-红肿热痛、脓液不愈合-伤口裂开,全身并发症：常见的是化脓性感染和创伤性休克感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道 休克：失血、神经系统受刺激、严重感染挤压综合征：多系统器官衰竭：,（四）并发症,思考：各种并发症的临床表现,链接:机械性损伤的死因及死亡方式 机械性损伤常见致死原因,一、原发性外伤死因 1、生命重要器官的破坏：脑、心、肝、肺、肾 2、休克：原发性、继发性 3、大出血：急性出血量达全身血量30%以上，便可致死。 4、栓塞：
12、脂肪、空气、血栓、组织碎片、异物；多见于肺动脉。 5、窒息：血液或呕吐物吸入气管；喉头水肿，气管内出血；气胸,二、外伤后继发性死因 1、感染：直接，局部、全身抵抗力降低，伤后处理不当。 2、肿瘤 3、愈复过程的合并症,死亡机理,1.即时死：损伤后数秒钟之内发生的死亡。整个机体的毁损；全脑（尤其脑干）或心脏组织结构的严重破坏导致功能立即丧失；脑干功能的急性麻痹或重度抑制；反射性心跳骤停或心室纤颤。 2.急性死亡：损伤发作后几小时至24h内发生的死亡。心、肺、脑功能急性衰竭。 3.亚急性死亡：损伤第23周内发生的死亡。 4.慢性死亡： 损伤3周以后发生的死亡。,表1 损伤反应过程分期,自我检测题（
13、1）,1、开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是 A.是锐性暴力还是钝性暴力所致 B.皮肤或粘膜是否保持完整 C.是否合并有内脏损伤 .是否引起局部感染 .是直接暴力还是间接暴力所致 2、对严重挤压伤病人，护理时严密观察生命体征外，还应特别注意 .意识状态 .肢端温度 .局部疼痛情况 .尿量 .末梢循环情况 3、严重挤压伤后，最重要的护理问题是 A.营养失调：低于机体需要量 B.皮肤完整性损伤 C.潜在并发症：急性肾衰竭 D.疼痛 E.有感染的危险 4、伤口边缘不整齐，周围组织损伤广泛，出血少，应为 A.刺伤 B.切割伤 C.擦伤 D .撕脱伤 E.裂伤 5、人体损伤后，体表完整无缺，但骨膜，肺破
14、裂，多为 A.扭伤 B.挫伤 C.挤压伤 .爆震伤 .裂伤 6、盲管伤是指 A皮肤粘膜无破损的损伤 B皮肤粘膜有破损的损伤 C只有入口没有出口的损伤 D易引起急性肾衰竭的损伤 E关节过度屈伸或扭转的损伤,思考题：,创伤后（机械物作用机体的某个部位，造成该部位结构破坏、功能障碍后） 机体会发生局部的炎症反应和全身的（神经内分泌）反应。 问：这些反应有何意义？,答：从正面看，机体通过全身反应一方面加强了循环功能（加强运输），另一方面 加强了分解代谢以提供能量和所需的蛋白质（提供原材料），为局部修复做好准备； 通过局部的炎症反应，起到：填充和支架作用；清创作用；局部血流灌注增加。 总之做好了被修复的
15、准备。 从负面看，全身为局部提供原材料，使全身面临细胞群缩减、体重下降的危险；而局部 的炎症反应则可能造成：局部灌注反而下降的危险；也有可能造成全身的循环功能障碍。,第二次课内容-腹腔脏器损伤,一、导入课程 二、腹部损伤性疾病概要之肝脾破裂 1、脾破裂的疾病过程 2、肝破裂的疾病过程 3、脾破裂和肝破裂的主要生理问题（合作性问题） 4、与主要生理问题相关的临床表现 三、医疗诊治原则 四、护理措施,主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血休克2 空腔脏器破裂造成腹腔感染腹膜炎,一、导入,什么叫腹部损伤 Abdominal injury 腹部受各种致伤因子作用而发生的 组织破坏和功能障碍称
16、为,脾破裂：在腹部闭合伤中居首位，占40-50,中央型破裂（破在脾实质深部）被膜下破裂 （破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）,二、腹部损伤性疾病概要之肝脾破裂,（一）脾破裂的疾病过程,组织结构脆弱+,钝性打击 剧烈震荡 挤压 术中牵拉,破裂 出血,前两者出血于包膜下，量少,后者出血于腹腔内，量大,包膜破,有效循环血量锐减,刺激腹膜（次要）,待续,（二）肝破裂的疾病过程,质地脆弱 外伤,肝破裂 出血,+,肝内胆管破裂 胆汁外漏,包膜破,包膜完整,活动性大出血,有效循环血量锐减,包膜下血肿,肝内脓肿,腹膜刺激,待续,有效循环血量锐减,肝脾破裂导致,微循环障碍1,组织缺氧,【H+】,酸中毒,微循环障碍2,
