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1、妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,温州医学院附属第三人民医院 妇产科 叶可君,目的与要求： 1.掌握妊娠期高血压疾病的定义、分类、临床表现、治疗原则； 2. 熟悉妊娠期高血压疾病的病理生理、对母儿的影响、诊断、鉴别诊断； 3.了解妊娠期高血压疾病的高危因素、病因、预防。,概 述,妊娠特有疾病，是妊娠和血压升高并存的一组疾病，发生率5%12%。是孕产妇及围生儿病率及死亡率的主要原因。,特 点,高危因素,病 因,子 宫 螺 旋 小 动 脉 重 铸 不 足,炎 症 免 疫 过 度 激 活,血 管 内 皮 细 胞 受 损,遗 传
2、 因 素,营 养 缺 乏,胰 岛 素 抵 抗,基本病理生理变化,内皮损伤及局部缺血 全身小血管痉挛，,全 身 灌 各 流 系 减 统 少 脏 器,各系统脏器的变化(1),脑,脑血管痉挛， 通透性增加,脑水肿，充血，贫血，血栓形成，脑梗死、脑出血,昏迷 视物模糊 感觉迟钝 头疼,各系统脏器的变化(2),肾,肾小球扩张20%， 内皮细胞肿胀,血浆蛋白自 肾小球漏出,蛋白尿,肾血流量、 肾小球滤过量下降,血尿酸、肌酐 浓度升高,少尿和肾衰竭,各系统脏器的变化(3),肝,肝功能异常，各种转氨酶升高； 肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死； 肝包膜下血肿形成，肝破裂。,各系统脏器的变化(4),血管痉挛、外
3、周阻力增加、血压升高; 心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻； 心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管 通透性增加，血管内液进入细胞间质,心肌缺血、 间质水肿、 心肌点状出血或坏死 严重致心衰,各系统脏器的变化(5),血液,血管壁渗透 性增加，血浓缩,红细胞比容上升,高 凝 状 态,微血管病性溶血 凝血因子缺乏,HELLP DIC,各系统脏器的变化(6),胎盘血管急性 动脉粥样硬化 胎盘功能下降,FGR、胎儿 窘迫、胎死宫内、 胎盘早剥,对母儿的影响,孕产妇：脑溢血、心衰、肺水肿、急性肾衰、肝功能障碍、产后出血、产后循环衰竭、外伤等。胎儿：胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产、新生儿死亡等。,分
4、类 临 床 表 现,（ gestational hypertension）,妊娠期高血压,妊娠期出现SP140mmHg和（或）DP90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,子痫前期 （preeclampsia）,轻 度,重 度,妊娠20周后出现 SP140mmHg和（或）DP90mmHg伴 蛋白尿0.3g/24h，或 随机尿蛋白（+）。,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白5g/24h；胎儿生长受限；,（eclampsia）,(Chronic hypertension and pre-eclampsia),
5、(chronic hypertensioncomplicating pregnancy),子 痫,慢性高血压并发子痫前期,妊娠合并慢性高血压,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,妊娠20周前SP140mmHg和（或）DP90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,(Chronic hypertension and pre-eclampsia),高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3 g/24h ；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,重度子痫前期的临床症状和体征,SP160mmHg或DP110mmHg
6、 24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白(+) 持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状 肝功能异常（血清转氨酶AST、ALT升高） 持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状 肾功能异常：少尿，24小时尿400ml或每小时尿17ml或血肌酐升高 肺水肿，心力衰竭 低蛋白血症伴有胸、腹腔积液 血液系统异常：血小板100109L、溶血、贫血 胎儿生长受限，羊水过少，胎盘早剥 早发型,子 痫,子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿的病例。若无妊娠滋养细胞疾病，子痫很少发生在孕20周前，通常产前子痫占71%，产时子痫与产后子痫占29%。,子 痫,子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂
7、，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,诊 断,1、病史：特别询问有无头痛、视力改变、上腹不适等。2、高血压：持续血压升高至SP140mmHg或DP90mmHg，血压升高至少出现2次以上，间隔4小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。3、尿蛋白：24小时内尿蛋白含量300mg或在至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为30mg/L(定性+)，其准确率达92。,诊 断,4、辅助检
8、查 （1）常规检查：血常规、肝功能、血脂、凝血功能、肾功能、尿酸、尿常规。,诊 断,4、辅助检查 （1）常规检查：心电图、胎心监测、B超等。,诊 断,4、辅助检查 （2）特殊检查：眼底检查,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,小动脉与小静脉管径之比 由正常的2：3变为1：2、 1：3甚至1：4,诊 断,（2）特殊检查：凝血功能系列肝胆B超血气分析、电解质心超、心功能头颅CT或MRI,鉴别诊断,子痫前期-慢性肾炎合并妊娠子痫-癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷,预 测,预 防,1、适度锻炼2、指导孕妇合理饮食3、补钙（每日补钙1-2克）4、阿司匹林抗凝,治 疗,目的,治
9、 疗,治 疗,评估与监测,根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。,治 疗,（一）妊娠期高血压：可住院也可在家治疗1、左侧卧位休息 （每日不少于10小时）,治 疗,（一）妊娠期高血压：2、镇静紧张、焦虑、睡眠欠佳者地西泮2.5-5mg，每日3次，或5mg睡前口服。,治 疗,（一）妊娠期高血压：3、密切监护母儿状态,胎儿成熟度监测,治 疗,（一）妊娠期高血压：4、饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，全身水肿者适当限盐,治 疗,（二）子痫前期：应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则休息、镇静、解痉、有指征降压、利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。,治
10、 疗,（二）子痫前期：1、休息：同前2、镇静：用于硫酸镁无效或禁忌时（1）地西泮 镇静、抗惊厥、肌肉松弛 抽搐过程中不用，以免心跳骤停 口服、肌注、静推,治 疗,（二）子痫前期：（2）、冬眠药物 哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入5%葡萄糖250ml内静脉滴注。 紧急情况下，将上述1/3或1/2量肌肉注射。氯丙嗪可使血压骤降，仅用于硫酸镁效果不佳者。,治 疗,（二）子痫前期：（3）、其他镇静药物苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等，用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。分娩6小时前慎用，以免抑制胎儿呼吸。,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁指征：控制子痫抽搐及防止
11、再抽搐预防重度子痫前期发展为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,硫酸镁解痉原理,镁离子能抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导骨骼肌松弛；,硫酸镁解痉原理,镁离子能刺激血管内皮合成PG增多，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素II的反应缓解血管痉挛状态；镁离子使平滑肌细胞内Ca离子血管扩张、痉挛解除、BP、减少内皮细胞损伤；镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：首选硫酸镁方案：静脉给药结合肌内注射静脉给药：首次25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注入，15-20分钟推完，或加入5%葡萄糖100ml静滴；继之1-2g/小时静
12、滴维持，24小时总量25-30g。,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，注意检测血镁浓度（有效浓度1.8-3.0mmolL）。,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：毒性反应(3.5mmolL)：膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：注意事项： （1）定期检查膝反射是否减弱或消失（2）呼吸不少于16次/分钟,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：注意事项：（3）尿量每小时不少于 17ml或每24小
13、时不少于400ml,治 疗,（二）子痫前期：3、解痉：注意事项： （4）硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现毒性反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。,治 疗,（二）子痫前期：,4. 降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。指征：SP160mmHg和(或)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗, SP140mmHg和(或)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。,治 疗,（二）子痫前期：4. 降压目标血压：无并发脏器功能损伤， SP控制在130155 mmHg ，DP应控制在80105mmHg；并发脏器功能损伤，则SP应控制在
14、130139 mmHg ，DP应控制在8089mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。,治 疗,1）拉贝洛尔： 、能肾上腺素受体阻断剂 2）硝苯地平：钙离子拮抗剂 3）尼莫地平：钙离子拮抗剂 4）酚妥拉明 5）甲基多巴 6）硝酸甘油,（二）子痫前期：,4. 降压,治 疗,（二）子痫前期：5、有指征者利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肾功能不全者。不主张常规使用。,治 疗,（二）子痫前期：6、促胎肺成熟：34周，预计1周内可能分娩者，使用糖皮质激素。,治 疗,（二）子痫前期：7、适时终止妊娠：唯一有效的治疗措施。指征：妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可
15、期待至足月。重度子痫前期：26周建议终止妊娠； 2628周酌情处理；2834周，治疗2448小时促胎肺成熟后终止妊娠；34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；37周后的重度子痫前期应终止妊娠。子痫：控制2小时后可终止妊娠。,治 疗,（二）子痫前期：7、适时终止妊娠：方式（1）引产（2）剖宫产,治 疗,（二）子痫前期： 7、适时终止妊娠：早发型子痫前期期待治疗 指征： 32周，经治疗好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化 32-34周，尿蛋白5g24h；胎儿监测指标良好；无舒张期脐动脉血反流；经治疗血压下降；实验室检查提示的胎儿缺氧经治疗好转。,治 疗,（三）子痫的处理：1、子痫的处理原则：控制抽搐、
16、纠正缺氧和酸中毒，控制血压、抽搐控制后终止妊娠。 （1）、控制抽搐（硫酸镁、镇静药） （2）、血压过高时给予降压药 （3）、纠正缺氧和酸中毒（间断面罩吸氧） （4）、终止妊娠(早发型子痫的处理),治 疗,（三）子痫的处理：2、护理3、密切观察病情变化,产后处理,重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁2448小时预防产后子痫。 子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡托普利、依那普利除外）。 注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。,小 结,妊娠期特有 高血压、蛋白尿为其特点，并以其为分类依据 全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血为其基本病理生理变化 子痫前期治疗原则：休息、镇静、解痉、有指征降压、利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。,
