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1、邓铁涛临床经验辑要邓铁涛临床经验辑要( (三三) )杂病论治杂病论治一、高血压病的辨证论治中医无高血压病之病名，根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕” 、 “头痛” 、 “肝风” 、 “中风”等病证的范围。仅就文献的论述与临床实践，试论本病的病因病机与辨证论治如下。（一）病因病机从高血压病的证候表现来看， 其受病之脏主要属于肝的病变。 肝脏的特性，前人的描述： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？” （见临证指南医案肝风 ）足见肝脏之阴
2、阳能相对的平衡则无病，而肝脏的阴阳得以平衡，又与其他各脏有密切的关系。情志失节，心情失畅，恼怒与精神紧张，都足以伤肝，可出现肝阳过亢的高血压，肝阳过亢的继续发展，可以化风、化火而出现中风证候（脑血管意外） 。肝阳过亢不已，可以伤阴伤肾，又进而出现阴阳两虚的证候。肝与肾的关系最为密切，前人用母（肾）与子（肝）形容两者的关系。先天不足或生活失节而致肾阴虚，肾阴不足不能涵木引致肝阳偏亢，出现阴虚阳亢之高血压。其发展亦可引起阴阳俱虚的高血压或中风等证。忧思劳倦伤脾或劳心过度伤心，心脾受损，一方面可因痰浊上扰，土壅木郁，肝失条达而成高血压；一方面脾阴不足，血失濡养，肺失肃降，肝气横逆而成高血压。这一类高
3、血压，往往兼见心脾之证。（二）辨证分型1. 肝阳上亢头痛，头晕，易怒，夜睡不宁，口苦或干，舌边尖红（ 或如常） ，苔白或黄，脉弦有力。2. 肝肾阴虚眩晕，精神不振，记忆力减退，耳鸣，失眠，心悸，腰膝无力或盗汗，舌质红嫩，苔少，脉弦细或细数。3. 阴阳两虚头晕，眼花，耳鸣，腰酸、腰痛，阳痿，遗精，夜尿，或自汗盗汗，舌淡嫩或嫩红，苔白厚或薄白，脉虚弦或紧，或沉细尺弱。4. 气虚痰浊眩晕，头脑欠清醒，胸闷，食少，怠倦乏力，或恶心，吐痰，舌胖嫩，舌边齿印，苔白厚油浊，脉弦滑，或虚大而滑。（三）辨证论治本病与肝的关系至为密切，调肝为治疗高血压病的重要一环，但治肝不一定限于肝经之药。清代王旭高 西溪书屋夜
4、话录对于肝气、肝火、肝风的疗法共 30 法，用药颇广，值得参考。王氏治肝，以肝气、肝火、肝风辨证。王氏说： “内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火三者同证异名，但为病不同，治法亦异耳。 ”所以王氏治肝之法虽多，而偏重于清滋。肝气、肝风、肝火之证，不等于只属于高血压，但其中一些治法，已为后世所采用。如： “肝风初起，头目昏眩，用熄风和阳法，羚羊、丹皮、甘菊、钩藤、决明、白蒺藜，即凉肝是也。如熄风和阳不效，当以熄风潜阳，如牡蛎、生地、女贞子、玄参、白芍、菊花、阿胶，即滋肝法是也。如水亏而肝火盛，清之不应，当益肾水，乃虚则补母之法，如六味丸、大补阴丸之类。亦乙癸同源之义也” 。清代医家
5、叶天士早已对肝风一类病有较丰富的经验。如华岫云为叶天士医案立“肝风”一证，总结叶氏治肝风之法，华云： “先生治法，所谓缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热。是介以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。若由思虑劳身心过动，风阳内扰则用酸枣仁汤之类；若由动怒郁勃，痰火交炽则用二陈龙荟之属。风木过动必犯中宫，则呕吐不食，法用泄肝安胃，或填补阳明。其他如辛甘化风、甘酸化阴、清金平木，种种治法未能备叙。 ”这些论述，对于高血压的治疗都值得重视和参考。总之，治疗高血压，治肝是重要的一环，但疾病变化多端，不能执一，应辨证论治。根据上述辨证，笔者常用之治法如下：1. 肝阳上亢，宜平肝潜阳用石决牡蛎汤（自订方
6、） ：石决明（先煎）30 克，生牡蛎（先煎）30 克，白芍 15 克，牛膝 15 克，钩藤 15 克，莲子心 6 克，莲须 10 克。此方用介类之石决、牡蛎以平肝潜阳为主药，钩藤、白芍平肝熄风为辅药，莲子心清心平肝，莲须益肾固精为佐，牛膝下行为使药。如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。2. 肝肾阴虚，宜滋肾养肝用莲椹汤（自订方） ：莲须 12 克、桑椹子 12 克、女贞子 12 克、旱莲草12 克、山药 15 克、龟板（先煎）30 克、牛膝 15 克。此方以莲须、桑椹、女贞
7、、旱莲草滋养肝肾为主药；山药、龟板、生牡蛎为辅药；牛膝为使药。气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。3. 阴阳两虚，宜补肝肾潜阳方用肝肾双补汤（自订方） ：桑寄生 30 克、首乌 24 克、川芎 9 克、淫羊藿 9 克、玉米须 30 克、杜仲 9 克、磁石（先煎）30 克，生龙骨（先煎）30 克。若兼气虚加黄芪 30 克，若以肾阳虚为主者，用附桂十味汤（肉桂 3 克、熟附 10 克、黄精 20 克、桑椹 10 克、丹皮 9 克、云苓 10 克、泽泻 10 克、莲须 12 克、玉米须 30 克、牛膝 9 克） 。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪 30 克、杜仲 12 克
8、。4. 气虚痰浊，宜健脾益气用赭决九味汤（自订方） ：黄芪 30 克、党参 15克、陈皮 6 克、法半夏 12 克、云苓 15 克、代赭石（先煎）30 克、草决明 24 克、白术 9 克、甘草 2 克。重用黄芪合六君子汤补气以除痰浊，配以赭石、决明子以降逆平肝。若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属，若兼肾阳虚者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之属，若兼血瘀者加川芎、丹参之属。以上对辨证论治的一些体会，很不成熟。若从预防与比较系统彻底的治疗来说，应针对病因病机采取综合措施。（1）调节情志本病与精神因素，工作紧张关系较大，对患者的精神环境与工作安排十分重要。当然患者的内因是决定的因素，因此做好病人的思想与注
9、意劳逸结合， 是一个重要的措施。 饮食与生活上的调节都很重要。（2）体育疗法如气功、太极拳，已证明是行之有效的方法。不论预防与治疗，都有可靠的作用。（3）中西并用中西结合治疗也是需要的，西药疗效快，中药疗效慢但比较巩固。可以因势结合使用。如见高血压危象，先用西药或针灸（针刺太冲穴用泻法可治高血压危象） 控制，然后中西并用。对顽固之高血压亦宜中西并用，至一定时期然后才纯用中药。二、冠心病的辨证论治中医无“冠心病”病名，但在古代医籍中却有很多类似此病证的记载。汉以前， 素问藏气法时论 ： “心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，背肩胛间痛，两臂内痛。 ” 灵枢厥病 ： “真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发
10、夕死，夕发旦死。 ” 素问痹论 ： “心痹者，脉不通。 ”这些描述与冠心病的症状无大出入，另外从汉以前的文献中可以看出，心痛与胃病早有所鉴别。后因两者治疗有互通之处，不免混同起来。到了明代，又强调在辨证上划清范围，这是历史发展的过程。汉以后， 金匮要略胸痹心痛短气病脉证并治 ： “师曰： “夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也” ， “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之” ， “胸痹不得卧” 。以上叙述与冠心病十分相似。并指出系因阳虚或痰涎水饮为病，治则以除痰通阳为主。仲景此说一直
11、为后世所沿用。目前临床证明，栝蒌薤白白酒汤、桂枝枳实生姜汤等 8 方，均可用于冠心病的治疗。可见金匮要略对冠心病的认识已比汉以前跨进一步。心律失常为冠心病的常见症，古代则多列于心悸、怔忡、惊悸等证的范围。心悸的论治，最早见于仲景伤寒论 。如伤寒论太阳病脉证并治云： “伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 ”炙甘草汤是治疗心悸的祖方，其药物组成，后人概括为七分阳药，三分阴药，重点则放在心阳方面。清代叶天士、吴鞠通等把炙甘草汤中的参桂姜枣删去，加入白芍，或用生鳖甲汤煎药，一变而成纯养阴的方剂，补充了前人的不足。 金匮要略有半夏麻黄丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有争论，因心下是胃的位置。但金匮
12、要略痰饮咳嗽病脉证并治有“卒呕吐，心下痞，膈间有水。眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”的记载，所言应属心悸，故后世总结 伤寒论 、 金匮要略治心悸辨证有二：一曰虚，二曰饮。唐宋学者多从之。宋三因方治惊悸分：受惊在心胆经；因事不从心致气郁涎聚，在心肺经；因冒暑湿，塞闭诸经；并强调五饮停蓄使人惊悸。明证治准绳 对悸证分为：心气虚；心血虚；阴精不足；相火妄动；郁火；水气凌心；痰。论治包括养阴、清热、除痰、降火、安神等。至此，治疗已大为发展。 景岳全书对怔忡惊悸，辨证虽有心肝肾之分，但强调阳统乎阴，心统乎肾。虽指出宜辨寒热痰火，但强调益气养阴，滋培根本。张景岳对任何病证都主张补肾，对心悸怔忡自不例外。清代大
13、致继承了前人的学术思想，但处方用药思路更为广阔，比较突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若无效则须用血府逐瘀汤。王氏治疗胸痛倡用活血祛瘀的治则，颇具有独创精神。当然，前人所说的心悸、心痛、胸痹等，其内容并不一定全属冠心病。胸痹这一病名唐宋还有所发展，与仲景所论不全相同。可见中医的一种证，可包括西医多种病；西医一种病，也可包括中医多种证，要搞中西医结合，首先应掌握前人的理论与经验，加以总结提高，弄清哪些理法方药对何种病证有疗效。故没辨证首先要辨明病位。本病内经称“真心痛” ，其病位在心已为千古之定论，其次要详审病机。笔者认为本病是标实本虚之证。虚与实往往同时并存，但期间有先后主次缓急之分，因
14、而病人即有不同的症状表现。本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚必累及阴阳气血，因气属阳，血属阴，故可概括为阴阳。气血是阴阳派生的，因此轻则反映为气虚血虚。重则为阴虚阳虚。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。 内经所谓阳中之阳心也，故全身阳气中最重要的是心阳。当然，还有个命门亦十分重要，但从五脏角度言，心应当占重要的位置。实，主要是痰和血瘀。虚与实孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。且冠心病的发病率以老年人为最高，老年之病多虚。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不畅。气与血，阴阳互根，所谓“气为血帅，血为气母”
15、，故血瘀乃由于气滞。血随气行，气行则血行，故气是主动的，血是被动的。当然，血瘀也可导致气滞；痰湿等引起血瘀，亦可反作用于气。但冠心病一般是由气滞引起血瘀的为多。个人认为气虚也可引起血瘀，因气虚则无力推动血液流行。现代血流动力学认为，血液的推动力对流速、流量的影响是一个重要因素，这与中医所说的气的作用很相似。联系到胆固醇在血管壁内膜下的沉积，似可相等于痰的病证，心脏血管的痉挛，可能与气滞有关。这些问题有待于我们进一步去研究。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医的所谓“瘀” 。从全国各地对心肌梗塞的治疗分析，大部分的方剂是以祛瘀为主的。通常所见之心肌梗塞，亦以瘀证为多。说明
16、冠心病的早、中期以痰证为常见，而中、后期则以瘀证为多。从广东的病例来看，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼痰瘀者为多。而心肌梗塞患者则以瘀闭为主，亦有痰瘀相兼者。冠心病的病因可归纳为劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤。但这些因素，并非可使人人罹患此病，而是决定于正气之盛衰， “正气存内，邪不可干” ，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通” ，痰瘀痹阻心络而成“冠心病” 。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病，往往先有肝阳亢盛，再影响到心，而肝的病又多先由肾阴虚衰，水不涵木所致。此外，与命门亦有关系。症见休克，阳气衰竭，脉微欲绝，这不仅是心阳衰，命门之火亦衰。心阳虚可用独参汤，甚则用参附汤，命门火衰则以四逆加人参为宜，心与肺的关系，肺为相傅之官，主治节，为心主血脉之助。脾为生痰之源，所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。（一）辨证分型1. 心阳虚（兼痰或瘀）胸闷，心痛，心悸，气短，面
