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1、28/06/2009,常见精神障碍 -神经症、癔症,CCMD-3 癔症（F44） 神经症（F40-F49）,2,概述 一组主要表现为焦虑、抑郁、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍。,一、神经症,3,概述 神经症的共性 起病常与心理社会因素有关 病前遭受更多的应激性生活事件，主要是人际关系、婚姻与性关系、经济、家庭、工作等方面问题。,一、神经症,4,概述 神经症的共性 起病常与心理社会因素有关 精神应激事件有如下特点： 1.强度不强 2.独特意义 3.没有行动 4.源于自身,一、神经症,5,概述 神经症的共性 病前常有一定的易患因素和人格基础 易感素质：遗传 性格特征 Eg：强迫型人格特征易
2、患强迫症 表演型人格特征易患癔症 A型行为倾向易患焦虑症,一、神经症,6,概述 神经症的共性 症状没有相应的器质性病变为基础 鉴别“神经症样综合征”,一、神经症,7,概述 神经症的共性 社会功能相对完好 相对重性精神病 相对正常人 整个病人群体水平,一、神经症,8,概述 神经症的共性 一般没有明显或持续的精神病性症状 罕见：幻觉、妄想、思维障碍等,一、神经症,9,概述 神经症的共性 一般自知力完整，有求治要求 能识别精神状态是否正常，自身体验哪些属于病态 对自己病态体验有痛苦感，有求治要求 有无自知力不能作为判断精神病与神经症的唯一指标,一、神经症,10,一、神经症,恐惧症 焦虑症 强迫症 躯
3、体形式障碍 神经衰弱 其他或待分类的神经症,11,诊断 总的标准 症状标准 严重标准 病程标准：至少三个月，惊恐障碍除外 （惊恐障碍：一个月至少发作3次，或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月） 排除标准,一、神经症,12,28/06/2009,焦虑性神经症,13,焦虑症,概念 焦虑症曾称心脏神经官能症，是一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动性不安。临床上分为： 广泛性焦虑障碍 惊恐障碍,14,焦虑症,概念 焦虑患者往往处于一种大祸临头的恐惧性忧虑心境之中；其核心是过度担心。 焦虑患者的主观体验： 觉得自己无能力面对
4、威胁； 感到危险马上就要发生； 紧张性内心警觉状态； 担忧地自我专注； 怀疑自己的应付行为的有效性等。,15,焦虑症,病因与发病机制 遗传因素 乳酸盐假说 去甲肾上腺素假说 5-HT假说 苯二氮卓类受体 心理社会因素,16,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 又称慢性焦虑症，是以持续的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的慢性焦虑障碍。,17,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 焦虑和烦恼：自由浮动性焦虑（free-floating anxiety)：指不明确担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈内心体验； 担心的等待(apprehensive expectation)
5、：担心生活中可能发生于自己或亲人的非现实的威胁或不幸事件，而担心烦恼的程度与现实不符。,18,焦虑症,临床表现 广泛性焦虑症： 运动性不安 植物神经功能兴奋 过分警觉 (录像2-vts-02-1 12：23),19,焦虑症,临床表现 惊恐障碍： 以反复出现显著心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的急性焦虑障碍。,20,焦虑症,临床表现 惊恐障碍： 惊恐发作： 没有客观危险 发作不可预测 症状典型（过度换气） 时间短暂（1-20min） 反复发作 预期焦虑 anticipatory anxiety 求助和回避反应 （录像2-vts-02-1 14：14 ）,
6、21,焦虑症,病程与预后,广泛焦虑障碍 起病隐渐 病程慢长，且很少自行缓解，多迁延 与抑郁自杀率相近 预后与个性不良有相关性。社会功能多受损,惊恐障碍 起病少年或成年晚期；35-40岁再有发病高峰 多可在数周内完全缓解，超过6个月者变成慢性病程 自杀危险性高，50%以上合并重症抑郁，7%有自杀未遂史 单纯惊恐障碍预后较好,22,焦虑症,诊断 一、症状标准： 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列 2项： 1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 2)伴自主神经症状或运动性不安。 二、严重标准：社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。 三、病程标准：符合症状标准至少已 6
7、个月。,23,焦虑症,治疗 心理治疗（幻灯：心理治疗简介） 健康教育 认知治疗 行为治疗 呼吸训练、放松训练、分散注意力训练、系统脱敏治疗,24,焦虑症,治疗 药物治疗 苯二氮卓类 长程：地西泮、氯硝西泮 中程：阿普唑仑 短程：三唑仑 抗抑郁剂 三环类：阿米替林 SSRI类：氟西汀、帕罗西汀 -受体阻滞剂 普萘洛尔（心得安）,25,28/06/2009,强迫性神经症,26,强迫症（OCD）的特征是患者有持续存在、强加的、不想要的思维，并对这种思维感到难以控制。强迫性思维通常为污染、伤害自己或他人、灾难、亵渎神灵、暴力、性或其他令人痛苦的话题。这种思维也包括在脑中的想象或情景，这种思维和想象使患
8、者非常痛苦，并可导致极度不安。,强迫症：描述,27,OCD也有持续的、不能控制的要进行某些行为（仪式动作）的强制冲动或愿望。通过进行特定的仪式动作可暂时减轻这种不安。这些仪式动作通常与强迫思维有关。大部分常见强迫仪式动作是清洗或检查，其他仪式动作包括对事物的计数，排列，或做事有特定的和刻板的次序。,强迫症：描述,28,强迫症：描述,虽然，仪式动作是为了缓解焦虑或不安，但这种焦虑的减轻通常是短暂的。由于许多OCD患者有一种以上强迫思维和有关的仪式动作，因此一天中很多时间都会被这些仪式动作所占据。 另外，OCD会导致对一些事物或情境的回避（如污物，离开家以避免锁门），从而对生活造成了影响。 OCD
9、的症状对患者、家庭、朋友和同事是支配的，无益的和烦扰的。,29,完整定义,指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。,30,强迫症,概念 强迫症又称强迫性神经症，是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是： 病人意识到这种强迫观念、意向和动作是不必要的，但不能为主观意志加以控制； 二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦； 病人可仅有强迫观念，或既有强迫观念又有强迫行为，
10、强迫动作可认为是减轻焦虑的准仪式性动作； 病人自知力完好，求治心切。,31,病因与发病机制 遗传因素 人格特征：完美主义、谨小慎微、古板 生化因素 器质性因素 心理社会因素 工作 家庭 人际关系,强迫症,32,强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫思想 反复想一些词或短语，而这些词或短语是病人所厌恶的。 强迫性穷思竭虑 对常见的事情、概念或现象反复思考，刨根究底，自知毫无现实意义，但不能自控。,33,强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫怀疑 对自己所做过的事情的可靠性表示怀疑，需要反复检查核对。 强迫联想 脑中出现一个观念或看到一句话，便不由自主的联想到另一个观念或词句，大多数是对立性质的。,34,
11、强迫症,临床表现 强迫观念： 强迫回忆 强迫意向 体会到一种强烈的内在冲动要去做某种违背自己意愿的事情，但一般不会付诸行动，努力克制，但内心冲突无法摆脱。,35,强迫症,临床表现 强迫动作和行为（录像2-vts-02-2 15：22 ）： 强迫检查 多为减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。常表现为反复检查门窗、煤气是否关好，电插头是否拔掉，账目是否搞错等，严重者检查数十遍还不放心。 强迫洗涤 多源于怕受污染这一强迫观念而表现反复洗手、洗衣物、消毒家具。,36,强迫症,临床表现 强迫动作和行为： 强迫性仪式行为：总要做一定的动作，以此象征着吉凶祸福，如进门时先进两步，再退一步，表示他父亲的病就能
12、逢凶化吉。 强迫计数 强迫缓慢,37,强迫症,病程与预后,38,强迫症,诊断 CCMD-3 【症状标准】 (1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； 上述的混合形式； (2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的； (3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。 【严重标准】社会功能受损。 【病程标准】符合症状标准至少已3个月。 【排除标准】 (1)排除其他精神障碍
13、的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等； (2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,39,OCD的处理方案,OCD是一种严重的心理障碍，需根据行为治疗的原则进行特别的的治疗。首要的治疗目标不是治愈OCD，而是让患者能够控制强迫症。 有些OCD患者应用5-羟色胺再摄取抑制剂抗抑郁药可使他们的症状得到改善。这些药物可用于辅助治疗，或当得不到行为治疗时作为替代治疗。,40,强迫症,治疗 心理治疗 行为治疗 呼吸训练、放松训练 系统脱敏（逐级暴露）治疗 冲击疗法 厌恶疗法 代币法,41,强迫症的逐级暴露和反应预防,治疗策略为使患者暴露于害怕情境，激发起焦虑或不安。然后，让患
14、者自愿忍住不表现出仪式动作或强迫行为。,42,设立一些基本规定,设立一些“规定”也很重要，即在暴露期外的任何时间也要严格执行这些“规定”。例如上述例子中，只能一次快速洗手，不反复清洗或冲洗水龙头。,43,鼓励患者经常练习,患者每天保证进行暴露训练十分重要。患者在家中进行训练时监测自己的焦虑水平将有助于保证取得进步。,44,避免对有关危险的可能性给予保证,很重要的是医生不能对患者担保不可能有危险或伤害。而宁可让患者面对担心和带着疑虑生活，这样才能使这些担心减退。,45,强迫症,治疗 心理治疗 认知治疗 认知调整强迫症并不可怕 性格调整换个角度去思考 1.不做完美主义者相信努力就好 2.转移注意力
15、做自己更感兴趣的事 3.调整生活状态学会自我放松,46,强迫症,治疗 心理治疗 注意！ 对强迫症的治疗不能采取硬性对抗措施，要进行循序渐进的引导。比如在初级阶段，当患者强迫自己不停洗手时，不要强行阻止，这样只会增加患者的心理压力，而强迫症的症状严重性是和压抑度成正比的,47,强迫症,治疗 药物治疗 氯米帕明（氯丙米嗪）最常用 SSRI类药物 合用苯二氮卓类,48,28/06/2009,恐惧性神经症,49,恐惧症,概念 恐怖症又称恐怖性神经症，是一种以恐怖症状为主的神经症，病人对某种特定的客体或处境或与人交往时而发生强烈恐惧，并主动采取回避方式来解除这种焦虑不安，其特点是： 病人对某种场合存在的
16、特定客体发生强烈恐惧，明知过分、不合理、不必要、又无法控制，伴有明显的焦虑不安及自主神经症状。 有回避行为，愈是回避说明病情愈重。 因为回避常影响正常的生活。,50,有二组情境：一组是高处，窒息和溺水等。另一组是来自有毒昆虫、蛇和食肉动物的可能的伤害。每个人都会提防这些情境，但特定的恐怖症患者会对这些情境产生预期焦虑，他们的恐惧与情境的危险不相称。,51,恐惧症,病因及发病机制 成人的单纯性恐惧常来自于儿童期曾经有过的体验。 某些特定的恐惧症，诸如对动物的恐惧，起病于幼年且随着年龄的增长而消失。 在未经治疗的情况下，于成年期首次发作的特定恐惧症患者很少能自愈。 有的通过条件反射的机制而获得。（小奥尔波特实验） 心理社会事件,52,恐惧症,临床表现（录像2-vts-02-1 15：27 ） 场所恐惧症（最多见） 恐惧对象主要为某些特定环境，如广场、封闭空间、拥挤场所等；怕不能立即离开该场所或无法求援而产生焦虑。起病于成年早期，女性多见，病情可有波动，转为慢性。 社交恐惧症 恐惧对象主要为社交场合和人际接触等。如红脸恐惧症和对视恐惧症。 单纯恐惧症 恐惧对象为某些特定的物体或情境，如害怕特定的动物、高处、雷鸣、黑暗、飞行、在公共厕所大小便、进食某些东西、牙科诊治、目睹流血或创伤。病情一般不波动。一般起病于童年或成年早期，可持续数十年。 各型可单独出现或合并出现。,
