医院感染管理质量控制指标(2015版)

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1、云南省医院感染管理质量控制中心云南省医院感染管理质量控制中心 医院感染管理 质量控制指标（2015年版） 几个概念 医院感染 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院 内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜 伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染管理 针对在医疗、护理活动过程中不断出现的感染情况，运用有关的理论和 方法，总结医院感染发生规律，并为减少医院感染而进行的有组织、有 计划的控制活动。医院感染管理是医院管理中的重要组成部分。 几个概念 医院感染管理质量控制 按设定的医院感染管理质量目标，通过一定的管理方法、措施或

2、调整手 段，以达到预期的目的（避免和减少医院感染发生）。 医院感染监测 几个概念 医院感染监测 指长期、系统、连续不断地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及 其各种影响因素，并对收集的资料定期进行整理和分析，然后将得到的信息及 时反馈给相关的部门，制定或改进防治措施，并对防治措施进行评价以达到控 制医院感染的目的。 监测时间：是长期的、连续不断的，因此要有一个长期的监测计划（其 过程是：监测评价干预控制监测） 监测的对象：一定人群（主要是住院病人） 监测的内容：影响医院感染发生和分布的各种因素（易感因素、易感环 节、易感部位） 几个概念 医院感染监测目的 获得医院感染的本地率 发现医院

3、感染的危险因素 为制定医院感染控制措施提供科学依据 评价医院感染控制措施的效果 及时发现和鉴别医院感染暴发 提高医务人员对医院感染措施的依从性 促进医院内部或医院间感染控制的对比提高 为医院感染科研工作提供线索 为医院感染相关纠纷提供证 医院感染管理以监测为基 础，控制为目标。没有监 测依据的控制措施是盲目 的，只有监测而不采取行 动是没有意义的。 医院感染监测方法 全院综合性监测 发病率监测 现患率监测（横断面调查） 目标性监测 手术部位感染监测 成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测 新生儿病房医院感染监测 细菌耐药性监测 临床抗菌药物使用调查 WS/T 312-2009 医院感染监

4、测规范 医院感染管理质量监测指标 医院感染发病率、日医院感染发病率 医院感染患病率 手术部位医院感染发病率 不同危险指数手术部位医院感染发病率 外科医师感染发病专率 重症监护病房（ICU） 器械使用率及相关感染发病率 不同体重组新生儿日感染发病率 抗菌药物使用率 WS/T 312-2009 医院感染监测规范 医院感染管理质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率（） 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） 血管导管相关血流感染发病率（） 不同感染风险指数手术部位医院感染发病率（%） 现患率 手卫生正确率 手卫生依从性 抗菌药物使用强度（DDD值） 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 二级综合医院

5、评审标准实施细则（2012年版） 质控目的 1.医院感染发病（例次）率 2.医院感染现患（例次）率 3.医院感染病例漏报率 4.多重耐药菌感染发现率 5.多重耐药菌感染检出率 6.医务人员手卫生依从率 7.住院患者抗菌药物使用率 8. 抗菌药物治疗前病原学送检率 9. I类切口手术部位感染率 10. I类切口手术抗菌药物预防使用率 11. 血管内导管相关血流感染发病率 12. 呼吸机相关肺炎发病率 13. 导尿管相关泌尿系感染发病率 医院感染管理质量监测指标（2015年版） 筛选指标的总的思路 中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所副所长付强研究员中国国家卫生和计划生育委员会医院管理研究所

6、副所长付强研究员 指标从三十多个到13个 1. 监测的时点前移 在院的患者，而不是患者出院后 2. 关注风险 监测在住患者接触的感控风险，与以往基于统计需要的数据采集有差异 3. 例次等过程的计算精准 关注例次数据，对每一次的风险监测 未来可以实时提取数据，而不是等到出院之后 住院人数是某时间段实际住过院的人，而不是出院后的出院人数替代 4. 没有参考值 从现状出发，先反映医疗机构实际情况，基于过程的数据，参考值从实际采集、 运行的数据中来，不是我们自己定 5. 不是所有的率都来自信息系统的自动采集 设置质控指标为管理服务，满足管理需要 依从率，客观实际但需要人做主观判断 漏报率，需要专职人员

7、主动判断 1. 医院感染发病（例次）率 定义： 医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例， 即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束 时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感 染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。 医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染 新发病例（例次）的比例。 1. 医院感染发病（例次）率 数据来源： 前瞻性 调 查 在院病历：三测 单、检验检查报告、 抗微生物治疗、侵袭 性操作 床旁询问病人 回顾性 调 查 查阅出院病例历 医院感染 病例登记表 1. 医院感染发病（例次）率 资料来源： 1. 医院感染发病（例次）率 计算公式： 意义： 反

8、映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和 年发病（例次）率。 AB: 表示AB时间段内某科室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e：表示不同医院感染病例发生及持续时间 虚线：表示住院病人 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e：表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线：表示住院病人 分子（新发病例）: AB时间段：a、b、c、e AC时间段： a、b CB时间段： c、e 1. 医院感染发病（例次）率 分母（同期住院患者总数）:一般以月或年为单位计算 两种分母的比较 分母特点 出院人数（2009年医 院感染监测规范） 以出院人数作为分母会造成

9、统计中分子中的住院患者由于感 染很可能未出院，因此不在分母中，尤其是ICU病 区，可能 存在同期新发感染人数很多，没有同期出院人数， 造成1除 以0的情况。 同期住院患者总数 （2015年版质控标准） 观察期间（月）所有住院接受医疗机构治疗的住院患者人数。 此数字等于同期（月）出院人数+期 末（当月最后一 日）在院人数；此数字也等于同期（月）入院人数+ 期初（单月第一天）在院人数。 分母 住院人数 全院：确定时段曾住院的住院患者总人数，即同期出院 人数+确定时段末在院人数。同期一位住院患者两次入院，全 院住院人数计为2。 病区：确定时段曾住过该病区的住院患者总人数。同期 一位住院患者两次入院均

10、住该病区，病区住院人数计为2；同 期一位住院患者一次住院期间多 次入该病区，病区住院人数 计为1。 2. 医院感染现患（例次）率 定义： 确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数 占同期住院患者总数的比例。 现患率包括了新、老病例，所以其总是大于同期发病率。 2. 医院感染现患（例次）率 数据来源： 现患率调查计划书（方案） 目的 调查范围 组织形式 调查时间 调查前准备工作 调查方法 调查人员的配备、分工及分组 调查对象 调查步骤：个案登记表、床旁调查表 计算方法：医院感染现患率、实查率应96% 计算公式： 意义： 反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医 院感染现状，判

11、断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效 果评价提供基础。 2. 医院感染现患（例次）率 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e：表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线：表示住院病人 时段现患率：在AC、BC或AB时间段内进行 时点现患率：在A、B、C时间点进行 AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情况 实线a、b、c、d、e：表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线：表示住院病人 时段现患率的分子： AC时间段：a、b、d BC时间段： a、c、d、e AB时间段： a、 b、 c、d、e AB: 表示AB时间段内某科 室医院感染的发生情

12、况 实线a、b、c、d、e：表示 不同医院感染病例发生及持 续时间 虚线：表示住院病人 时点现患率的分子： A时间点：d B时间点：e C时间点：a、d 举例：4月16日开始调查，被调查时间段应为：4月15日0：0024:00 医院感染“存在”包括（分子）： （1）4月15日新发生的感染； （2）过去发生的感染，在4月15日该感染仍未痊愈的病人或部位。 医院感染“不存在”指： （ 1）过去发生的感染，在4月15日已经痊愈的病人或部位； （ 2）没有感染的病人。 2. 医院感染现患（例次）率 调查对象： 纳入调查（分母）： 4月15日0:00-24:00在院的病人 包括15日0:00-24:00

13、出院、转科及死亡的病人 排除调查：不包括15日0:00-24:00的新入院病人 目目 的的 2001年、2003年、2005年、2008、2010年、2012年和2014年 工作连续性，对医院感染控制工作进行评价 贯彻卫生部医院感染管理办法、抗菌药物合理应用指导原 则、医院感染监测规范 三级、二级综合医院评审标准实施细则（2011年版）医院感染 管理与持续改进（每年开展现患病率调查，调查方法规范） 2014年全国医院感染现患率初步调查报告 2. 医院感染现患（例次）率 2. 医院感染现患（例次）率 3. 医院感染病例漏报率 定义： 应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总 数

14、的比例。 数据来源： 目前很多医疗机构监测靠人工报，才会有漏报率。 若开展前瞻性监测工作，疑似院感病例都诊断了，监测系统或 方法是完善的，就没有漏报了，甚至能够能看临床到迟报、漏报、 漏诊的原因。 漏报率指标主要用来现场检查进行确认。 例次统计更准确。 3. 医院感染病例漏报率 计算公式： 意义： 反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管 理情况。 分母=已报医院感染病例数 + 漏报医院感染病例数 4. 多重耐药菌感染发现率 定义： 多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（

15、CRABA）、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。注意：未包括ESBLs 多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数） 与同期住院患者总数的比例。 4. 多重耐药菌感染发现率 数据来源：微生物室 计算公式： 意义： 反映医院内多重耐药菌感染的情况。 4. 多重耐药菌感染发现率 是微生物室分离的病原体？还是医院感染的致病菌？ 答案：是医院感染的致病菌 分别计算？还是所有多重耐药菌一起计算一个指标？ 答案：五种分别单独计算 5. 多重耐药菌感染检出率 定义： 多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌 （VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉 烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。注意：未包括ESBLs 多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。 5. 多重耐药菌感染检出率 数据来源：微生物室 计算公式： 意义： 反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重 耐药菌感染情况。 是微生物室分离的细菌？还是医院感染的致病菌？ 答案：是微生物室分离的细菌 分别计算？还是所有多重耐药菌一起计算一个指标？ 答案：五种分别单独计算 分母的同期该病原体什么含义？ 答案：如金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率 5. 多重耐药菌感染检出率 6. 医务人员手卫生依从率 定义：