《临床医学北京大学中医内科学课件18上消化道出血》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床医学北京大学中医内科学课件18上消化道出血（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2018/10/8,中医内科学,消化系统疾病急诊,第一节 上消化道出血左俊岭,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的定义,指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、空肠上段以及胰腺、胆道等病变引起的出血。 一般指数小时内失血量超过1000ml或超出循环血容量的30%以上，此时除呕血和黑便外，并伴有血容量减少所引起的急性周围循环衰竭。 大出血指3h内输血1500ml才能纠正休克,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的发病因素,上消化道疾病 全身性疾病上消化道出血病因的统计,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血病因的统计,溃疡病-胃+十二指肠 48.7% 食管静脉曲张破裂 25.
2、4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤 3.1%,2018/10/8,中医内科学,全身性疾病,血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病,2018/10/8,中医内科学,与上消化道出血有关的血液病,血小板减少 再生障碍性贫血 白血病 血友病 真性红细胞增多症 播散性血管内凝血,2018/10/8,中医内科学,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主动脉瘤向肠腔穿破 遗传性出血性毛细血管扩张症 血管发育不良,2018/10/8,中医内科学,结缔组织病,系统性红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎,2018/10/8,中医内科学,应激性溃疡,严重急性感染 外伤 大手术后
3、休克 中风 成人呼吸窘迫综合症 高度紧张持续状态,2018/10/8,中医内科学,急性传染病,流行性出血热 钩端螺旋体病,2018/10/8,中医内科学,药物对胃粘膜刺激,肾上腺皮质激素 抗生素 非甾体类抗炎药 抗凝剂 部分感冒药,2018/10/8,中医内科学,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指肠疾病 胰腺及胆道疾病 药性对胃粘膜刺激,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血病变分类,炎症 溃疡 肿瘤 息肉 憩室 V曲张破裂 异物,2018/10/8,中医内科学,食管疾病,食管炎 食管消化性溃疡 食管肿瘤 食管静脉曲张破裂-门静脉高压 食管异物 食管裂孔疝 食管贲门粘膜撕裂症-（M
4、alloy-Weiss）,2018/10/8,中医内科学,胃部疾病,消化性溃疡 急性胃粘膜病变 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂症 胃术后出血 胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤,2018/10/8,中医内科学,十二指肠疾病,十二指肠球部溃疡 十二指肠炎症 十二指肠憩室 十二指肠肿瘤-壶腹癌,2018/10/8,中医内科学,胰腺及胆道疾病,胆道感染 胆石症 胆囊肿瘤与胆管癌 胆道蛔虫症 肝动脉破裂 胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰 急性胰腺炎,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的发病机理,溃疡周围小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜烂、炎症等损伤胃粘膜及毛细血管 胃粘膜分泌量及粘多糖组成发生改变使
5、胃粘膜对酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，损伤血管 脱垂的胃粘膜嵌顿于幽门管，痉挛致缺血坏死 肝硬化、门静脉炎、门静脉血栓形成或门静脉受邻近肿块压迫致门静脉高压,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的发病机理,肝内多发性脓肿 胆管粘膜溃疡侵蚀血管 食管贲门粘膜糜烂或撕裂 癌组织缺血性坏死，糜烂或溃疡，侵蚀血管而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口缝线渗血等。,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的中医病机,湿热内蕴，熏灼血络，迫血妄行 脾胃虚衰，失于统摄，血溢脉外 情志过极，火动于内，气逆于上 -以上原因导致血不循经，血随胃气上逆而成
6、呕血，血下注肠道则成便血。 反复出血，阴血亏损而虚火内生，或血去气伤，气虚阳衰，不能摄血。终致气血衰亡，阴阳离决，出现厥证、脱证。,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的临床表现,常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热 *常见体征 *实验室及其它检查,2018/10/8,中医内科学,（1）呕血与黑便,呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色暗红-鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸性血红蛋白，呕出呈咖啡色 血液在肠道停留时间长，Hb中铁与硫化物结合生成硫化铁柏油样便 出血量多而快-便血多-暗红鲜红色,2018/10/8,中医内科学,
7、失血性周围循环衰竭,与出血量与出血速度相关 循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现：头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥（排便或便后起立时） 出血后机体通过代偿机制：使外周血管收缩，血管阻力增加，血管内容积减少来维持有效血容量，以保证重要器官灌注。 出血量过大，出血不止或未能及时补充血容量，出现休克，组织灌注不足，细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡,2018/10/8,中医内科学,氮质血症,出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中尿素氮升高 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留 经补充血容量纠正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升
8、高较明显,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血合并发热,一般不超过38.50C，可持续35天。 由于血容量减少 贫血 周围循环衰竭 血分解蛋白的吸收以上原因导致体温调节中枢的功能障碍。,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的体征,开始可感到疲乏精神萎靡烦躁反应迟钝谵妄模糊嗜睡昏迷 皮肤苍白、湿冷 心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音 剑突下可有压痛、肠鸣音亢进 右上腹压痛+黄疸+腹水征注意肝胆,2018/10/8,中医内科学,实验室及其它检查,一般检查：周围血象 大便潜血血小板计数+出血时间+血管脆性凝血酶原时间+凝血活酶时间 *生化检查：血清电解质、血尿素氮、肝功 *
9、胃镜、钡餐、动脉造影、核素扫描 *吞线、米勒-阿博特（Miller-Abbott）双腔管,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血诊断与鉴别诊断,出血病因和部位的诊断 出血量的估计 出血是否停止的判定 出血程度的分级鉴别诊断 危重指标,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的鉴别诊断,咯血 假性的呕血与黑便 大出血短时间内出现周围循环衰竭征象重症急性出血坏死性胰腺炎、 -宫外孕、 -自发性或创伤性脾破裂、 -动脉瘤破裂等,2018/10/8,中医内科学,出血病因和部位的诊断,仔细询问病史-是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎？-有无嗜酒、服药史？-有无诱因？ 根据临床表现初步估计病因和部位
10、,2018/10/8,中医内科学,根据临床表现初步估计病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡？ 伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V？ 伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道？ 伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血倾向-血液病？肝病？尿毒症？ 中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌？,2018/10/8,中医内科学,出血量的估计,根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量20ml， 粪便潜血试验 （+） 出血量5070ml 可见黑便 出血量5001000ml 柏油样便 出血量400ml 无症状 出血量500ml 头晕乏力心悸BP,2018/10/8,中医内科学,出血量的估计,胃内存血 300ml
11、呕血 暗红咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血1000,2018/10/8,中医内科学,出血是否停止的判定,下胃管或三腔管 对幽门以上判定可靠 反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红，肠鸣亢进， ！出血未止 Hb、RBC压积持续 ！出血未止 大出血23天后如BUN仍不下降，除肾功能受损外， 可能！出血未止 治疗后循环功能改善，意识模糊清醒，体力渐恢复 出血已止,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的治疗原则,补充血容量纠正休克 止血 病因治疗,2018/10/8,中医内科学,治疗措施一般治疗,卧床休息，安
12、静，保暖 严密观察生命体征T、P、R、尿量 保持呼吸道通畅，避免呕血时窒息 大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）,2018/10/8,中医内科学,治疗措施补充血容量,输液或/+输血 输液晶体液与胶体液 输血指征：HGB120次/分 输血目标：提高RBC压积到40% 注意事项：门脉压、浮肿、急性肺水肿,2018/10/8,中医内科学,治疗措施止血,药物止血 内镜下止血 三腔二囊管压迫止血 手术止血,2018/10/8,中医内科学,药物止血,促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收缩血管：安络血，去甲肾上腺素 收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%垂体
13、后叶素、生长抑素（施他宁、善得定奥曲肽）,2018/10/8,中医内科学,内镜下止血,喷洒止血药：去甲肾上腺素、凝血酶等 高频电凝止血 微波凝固止血 激光止血 内镜下硬化治疗 内镜下套扎治疗,2018/10/8,中医内科学,溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗,H2受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁 胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑 插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内,2018/10/8,中医内科学,食管胃底V破裂出血的治疗,三腔二囊管压迫止血 应用垂体后叶素 应用生长抑素施他宁 镜下套扎治疗 镜下硬化治疗 手术治疗断流术+分流术,2018/10/8,中医内科学
14、,外科手术适应症,反复多次出血，经内科积极处理后难以控制 胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者 胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术 对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血的中医治疗,胃热壅盛 肝火犯胃 脾失统摄,2018/10/8,中医内科学,上消出血-胃热壅盛型,主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数 治法：清胃泻火，化瘀止血 例方：泻心汤+十灰散 常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英,2018/10/8,中医内科学,上消化道出血肝火犯胃型,主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数 治法：泻肝清胃，凉血止血 例方：龙胆泻肝汤 常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根,2018/10/8,中医内科学,上消出血-脾失统摄型,主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱 治法：健脾益气，温中止血 例方：归脾汤或独参汤 常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。,
