基础餐食胰岛素治疗的临床经验分享高峰课件

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1、病例分享,高 峰 武汉协和医院 内分泌科 2012-3-9,IDF 2011:糖尿病在全球范围内大流行,IDF 2011:中国成为全球糖尿病患者最多的国家,2011年各国糖尿病患者数量,预计2030年各国糖尿病患者数量,The top 10 list,Diabetes Atlas, 5th edition, IDF, 2011.,糖尿病患者血糖控制随着时间延长而恶化,UKPDS 34. Lancet 1998:352:854-65; Kahn et al (ADOPT). NEJM 2006;355(23):2427-43.,6.2% 正常上限,HbA1c 中位数(%),UKPDS,6.0,7

2、.0,8.0,9.0,随机干预后年数,2,4,6,8,10,0,7.5,8.5,6.5,推荐的治疗目标15 mmol/L则加用磺脲类、胰岛素和/或二甲双胍; ADA 临床常规推荐。 UKPDS 34, N=1704。,改善血糖控制以减少长期并发症,HbA1C每降低1%，长期并发症风险下降：,37%,微血管病变,19%,白内障 摘除术,Stratton et al. BMJ 2000; 321:405-12.,荟萃分析:强化血糖控制可以使心血管获益,非致死性心肌梗塞的可能性,强化治疗 标准治疗,研究规模权重,比值比 (95% CI),比值比 (95% CI),参加者,事件数,UKPDS 3071

3、/1549 221/141 21.8% PROactive 2605/2633 119/144 18.0% ADVANCE 5571/5569 153/156 21.9% VADT 892/899 64/78 9.4% ACCORD 5128/5123 186/235 28.9%总体 17,267/15,773 743/754 100.0%,0.78 (0.620.98) 0.83 (0.641.06) 0.98 (0.781.23) 0.81 (0.581.15) 0.78 (0.640.95)0.83 (0.750.93),强化治疗更好,标准治疗更好,Ray et al. Lancet 2

4、009; 373:1765-72.,胰岛素仍然是最有效的降糖药物,HbA1C 的变化量(%),Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193-203.,糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享,病例一: 基础胰岛素+口服药病例二: 基础胰岛素+餐时胰岛素病例三: 胰岛素泵,病 例 一,钱XX,女，57岁 8年前体检发现糖尿病, FPG:8.5mmol/L, HbA1c:7.0%,无明显口渴,多饮,多尿等症状,心肝肺肾功能正常，无其他合并症及糖尿病并发症,控制饮食并加强体育锻炼,同时口服盐酸二甲双胍 0.5g tid,血糖控制基本满意 4年前血糖再次升高,调整药物为盐酸二

5、甲双胍 0.5g tid, 格列吡嗪 5.0mg tid,血糖控制基本满意,9,病 例 一,半年前血糖再次升高 既往史:高血压5年,平时服用科素亚,血压控制可 无糖尿病家族史 体格检查:BMI指数：26.4kg/m2, BP:130/80mmHg 辅助检查: FPG:9.4mmol/L, PPG:14.2mmol/L, HbA1c:8.4%, 肝功肾功均正常, 腹部B超及心脏超声未见异常,10,中年女性, 病史8年 联合两种口服治疗，血糖控制不满意, 未起始胰岛素治疗 合并高血压,无糖尿病并发症 超重,11,病例特点?,针对该患者目前的病情，可采取何种治疗方案？ 每种方案的优缺点及可能预期的治

6、疗结果如何？,可以考虑的治疗方案?,病 例 一,下一步治疗方案调整选择及其各自的优缺点： 1. 在原有口服药的基础上，联用更多口服药2. 采用基础-餐时胰岛素强化治疗3. 转为预混胰岛素类似物 BID治疗4. 采用基础胰岛素+现有OAD治疗,12,两种口服药联用，患者血糖控制不佳时,病 例 一:CGMS治疗前,病 例 一:CGMS治疗后,病 例 一:治疗经过,15,在口服药的基础上加用诺和平,一天一次,睡前注射,即便最大剂量OAD/肠促胰素治疗，血糖控制仍难达标,最大剂量OAD/肠促胰素对HbA1c 的降低情况,Based on U.S. Prescribing Information for

7、 commercially available therapies,早期起始胰岛素治疗的原因,UKPDS ADVANCE VADT,UKPDS Legacy data,根据患者选择胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案的选择需考虑: 年龄/自我管理能力 合并症 糖尿病类型和病程 每日运动情况 饮食/进食方式 用药/酒精 并发症等,选择最理想的胰岛素: 胰岛素类似物的益处,Mooradian et al. Ann Intern Med. 2006;145:125-134; Dornhorst et al. Int J Clin Pract. 2007;61:523-528; Riddle et al.

8、Diabetes Care. 2003;26:3080-3086; Raslov et al. Diabetes Res Clin Pract. 2004;66:193-201; Raskin et al. Diabetes Care. 2000;23:1666-1671.,胰岛素类似物的使用推荐,IDF1: 基础胰岛素一天一次使用 NPH比地特胰岛素或甘精胰岛素的低血糖风险更高 就整体治疗而言, 胰岛素类似物将被广泛使用NICE2: 对于生活不能完全自理或由于反复低血糖而使其生活方式受到限制的患者，建议使用长效类似物 如果患者希望餐前即刻注射胰岛素，而这将导致低血糖风险或餐后血糖显著增加，则

9、建议使用包含速效类似物的预混胰岛素制剂AACE3 速效胰岛素类似物优于常规人胰岛素，同时提供一种更好、更安全的治疗选择 不推荐使用NPH胰岛素：类似物可以提供相对无峰、持续24小时的平缓曲线，具有更好的可重复性和一致性，因此减少低血糖风险,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. IDF, 2005. 2. Centre for Clinical Practice at NICE. NICE short clinical guideline 87. NICE, 2009. 3. Ro

10、dbard et al. Endocrine Pract 2009; 15:540-559.,理想基础胰岛素的特点,将人胰岛素B链30位的苏氨酸去掉, 在29位的赖氨酸上加了14碳的脂肪酸,诺和平(地特胰岛素)的分子结构,Klein et al. Diab Obes Metab 2007; 9:2909 Heise et al. Diabetes 2004;53:161420,在不同的剂量下，诺和平作用持续时间均与甘精胰岛素相似,(h),(h),诺和平,甘精胰岛素,诺和平和甘精胰岛素具有相似的全天血糖谱,King. Diabetes Obes Metab 2009;11(1):6971,随机、

11、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS测定全天血糖谱,平均剂量：诺和平 ，26.3U/天；甘精，26.6U/天,采用HbA1c和FPG评价有效性；首要终点为20周时达到HbA1c 7.0%的患者百分比 患者根据空腹血糖情况自我调整胰岛素剂量,多中心、随机、开放、平行、治疗达标研究,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,TITRATETM：基础胰岛素+口服药模式,Baseline,Week 12,Week 20,时间(周),8.2,7.94,7.04,7.00*,* 两组20周时的变化 p = 0.019,HbA1C 下降幅度,Blonde

12、 L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,TITRATETM：诺和平显著降低HbA1c,最新版中国糖尿病治疗指南 推荐的血糖控制目标,HbA1C 下降幅度,-0.94%,-1.22%,TITRATETM：64.3%患者HbA1c达标,目标FPG: 3.95.0 mmol/L,目标FPG: 4.46.1 mmol/L,54.5 %,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,达标患者比例 (HbA1c 7%),事件/患者/年,低血糖事件,NS,NS,Blonde L et al. Diab Obes Metab 200

13、9;11:623,TITRATETM: 严格的血糖控制目标未增加低血糖事件,夜间低血糖,全部低血糖,荟萃分析:诺和平能够更好地控制空腹血糖,Yki- Jarvinen 2000,Massi Benedetti 2003,Fritsche 2003,Riddle 2003,Eliaschewitz 2006,Hermansen 2006,Philis- Tsimikas 2006,T2DM患者中基础胰岛素+口服降糖药治疗模式,RCT,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,Rosenstock 2008, FPG Target 3.9-5.0; FPG Target 4.4-6.

14、1; Morning detemir; Evening detemir. Adapted from Devries et al. Diabetes Metab Res Rev 2007; 23:441-54.,不同基础胰岛素对HbA1c的改善情况,Target,Blonde 2009,HbA1c (%),Dornhorst 2007,Solve 2011,predictive,OB,不同基础胰岛素对HbA1c的改善情况,诺和平推荐剂量调整方案,与口服降糖药联合治疗时推荐诺和平的初始治疗方案为每日一次给药，起始剂量10U或0.1-0.2U/kg，根据空腹血糖水平调整注射剂量，直至空腹血糖达标,诺

15、和平产品说明书,糖尿病患者胰岛素治疗的病例分享,病例一: 基础胰岛素+口服药病例二: 基础胰岛素+餐时胰岛素病例三: 胰岛素泵,病 例 二,患者，女，57岁，因多饮、多食、多尿，体重下降6年，视物模糊1月入院 6年前无明显诱因出现口渴、多饮、多食、多尿、消瘦，伴全身乏力，查空腹血糖17.5mmol/L，诊断为糖尿病，口服药治疗多年，因效不佳1年前使用胰岛素 目前治疗：二甲双胍0.5 Tid，诺和灵30R（早24U 晚20U），FPG: 11mmol/L，PPG: 15.6mmol/L，常有餐前低血糖发生 1月前出现双眼视物模糊，左侧较重，不伴复视。门诊以“2型糖尿病” 收入院 既往史、个人史及

16、家族史无特殊,病 例 二,体格检查： 身高 155cm，体重 64kg，BMI 26.7kg/m2 ， BP 130/76mmHg，HR 88次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可 实验室检查： 血、尿、便常规正常 FPG: 11.5mmol/L，PPG: 17.9mmol/L，HbA1c: 9.8% TC: 5.9mmol/L， TG: 3.87mmol/L，HDL-C: 0.89mmol/L，LDL-C: 4.42mmol/L 肝肾功能：ALT: 23U/L ,BUN: 6.5mmol/L，Cr: 80umol/L 24h尿微量白蛋白排泄率:13.4 ug/min,