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1、心肾综合征的诊治进展,解放军总医院 叶平,前言,慢性充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年龄大于80岁的人群可达10% Cardiol Clin 2001;19:547555 尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的28% N Engl J Med 2002;347:13971402,前言,CHF的高死亡率原因 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾综合征 与缺乏强有力的干预措施有关 Lancet 2002;360:16311639
2、J Am Coll Cardiol 2003;41:5661,ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上Am Heart J 2005, 149:209216,EuroHeart Failure survey program：115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功能不全 Eur Heart J 2003, 24:442463.,利尿治疗,贫血,肾脏灌注下降,机械通气,神经体液激活,心肾之间的关系,低血压/休克,造影剂,酸中毒,炎症反应,免疫功能下降,容量负荷增加,电解质紊乱,Circula
3、tion. 2006;113:671-678.),CHARM Study 症状性 CHF 以 eGFR 划分的 CVEs,对象：症状性 CHF 2680例终点：心血管死亡与因心衰恶化急诊住院eGFR 分层ml/min/1.73 m2 : 90,N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305,CVE随CKD严重程度而增高,AMI患者病死率随Ccr下降而增高,CKD患者CVE的风险,Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9,1568名非高血压、非糖尿病人群， 平均年龄55岁,平均随访6年,P0.3mg/dl(26.5mol/l)或比基础值
4、升高25% 对利尿剂抵抗,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,I 型心肾综合征,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II型心肾综合征,II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使慢性肾脏病进行性恶化(25%) 年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素。,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,II 型心肾综合征,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,III型心肾综合征,III型CRS（急性肾-心综合征）： 原发性肾脏功能急剧恶化导致
5、的急性心力衰竭(9%)。 临床关注和系统研究较少 双侧肾动脉狭窄,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,III型心肾综合征,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV 型心肾综合征,IV型CRS（慢性肾-心综合征）: 慢性原发性肾脏疾病导致心功能减退、左心室 肥厚、左心室舒张功能减退和/或不良心血管事件增加。 肾脏功能与不良心血管事件呈显著的负相关,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,IV 型心肾综合征,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心肾综合征,
6、V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。 诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 急性严重败血症最为常见,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,V型心肾综合征,J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39,HF早期诊断的指标,血液：肌钙蛋白ACS脑利钠肽（BNP）超声心动图血流多普勒, 组织多普勒左心室肥厚,AKI早期诊断的生物标记物,血液：胱蛋白酶抑制剂C (胱抑素,Cystatin C)中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase-Associated
7、Lipocalin, NGAL)尿液: NGAL、IL-18、KIM-1,CRS的治疗,传统的动脉粥样硬化的危险因素,高血压 脂代谢紊乱 吸烟 糖尿病 老年,男性 肥胖 运动减少 绝经 左心室肥厚,传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素,Cardiovasculardeath,end-stage renal disease,Fetal programming,micro- albuminuria,congestive heart failure/ dementia,GFR loss,macro- proteinuria,target organ damage,ventricular
8、 dilation/ cognitive dysfunction,CV event MI ; stroke,早期开始预防心血管病的各种危险因素,nephron underdosing,cardiovascular risk factors,CV risk,renal risk,查找CRS的易感因素,大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高肾脏疾病和心衰的影响 CRS的高危患者： 造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄,Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR,N=16
9、; NYHA II (19%) and III (81%) Mean baseline CrCl: 108 51 g/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl. Circulation, 2002,105:1348,利尿剂对肾功能的不良影响,利尿剂,最适宜于在水负荷过重时使用 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量: 肾功能 收缩压 长期使用利尿剂 大剂量利尿剂可能会引起耳鸣,利尿剂抵抗的治疗,查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收增多, 血容量不足, 低血压 持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用
10、减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI 考虑血液净化治疗,其他药物应用,ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用 受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性失代偿性心衰时不宜使用 他汀：具有肾脏保护功能,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂,Nesiritide 奈西立得（hBNP）,Nesiritide扩张血管、降低血压和心室充盈压、增加心输出量，排钠和利尿。 小剂量Nesiritide（0.005ug/kg/ml-0.0025ug/kg
11、/ml），收缩压无明显下降，肾功能改善。 小剂量Nesiritide对CRS可能有保护作用。,Nesiritide对心肾综合征患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。 较大剂量Nesiritide（0.01ug/kg/ml0.03ug/kg/ml）有增加肾功能恶化的风险。 等待FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide-II)试验结果。,Circulation，2005，111:1487-91 Am J Coll Cardiol, 2006,98:226-229,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB
12、9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂,腺苷受体拮抗剂（BG9719)对HF患者肾功能的影响,Circulation. 2002;105:1348-1353,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂,血管加压素V2受体拮抗剂对CHF患者血流动力学影响,国际多中心、随机双盲研究 181例CHF晚期患者，在标准抗 心衰治疗基础上，随机分为4组： tolvaptan 15mg tolvaptan 30mg tolvaptan 60mg 安慰剂,J Am Coll Card
13、iol 2008;52:15405,J Am Coll Cardiol 2008;52:15405,血管加压素V2受体拮抗剂对CHF患者血流动力学影响,新的探索,脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂,EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB) Elevated cytokines MalnutritionLVH HF morbidity/mortality MI mortality PCI complications All-cause death,McCullough
14、 PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10.,致死性三角 Deadly Triangle,CKD,Anemia,CVD,EPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处,Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005,*,*,*p0.01 vs b
15、aseline,Baseline Hb 10.2 g/dl Final Hb 13.5 g/dl,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,NYHA Class I-IV,Hospitalisations/year,Baseline,Follow-up,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,Baseline,Follow-up,CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值?,Quality of Life Physical Functioning LVH CHF CVE ?Morbidity ?Mortality,Thrombosis (Plt activity, thrombin) HTN (ET, ADMA) Oxidative Stress (Fe) ? Mortality,
