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1、抗菌+修复阴道微生态,阴道炎的治疗新理念,北京大学人民医院,提 纲,一、阴道的防御机制 二、阴道炎的发病机制及治疗方法 三、阴道炎治疗中存在的问题 四、阴道炎治疗新趋势,一、阴道的防御机制,阴道的天然防御系统,外阴角化的复层鳞状上皮可抵御外来微生物的侵犯 阴道口的闭合，阴道前后壁紧贴 阴道上皮细胞在雌激素的影响下增生，形成底层、中层、表层结构，表层细胞周期脱落 阴道中表层上皮细胞分泌糖原营养乳酸杆菌，使阴道pH保持在3.64.8，使多数致病菌特别是适应碱性的厌氧菌的繁殖受抑制,阴道的微生态环境,需氧菌: 阴道杆菌(乳酸杆菌) 棒状菌 少数非溶血性链球菌 肠球菌 大肠杆菌,厌氧菌: 消化球菌 消
2、化链球菌 类杆菌支原 体和念珠菌,乳酸杆菌 是阴道内最重要的正常寄生菌,在正常阴道菌群中，以产生H202乳酸杆菌占优势，健康妇女的分离率可达50%80%,阴道乳酸杆菌对阴道的保护功能,1、降低阴道pH值： pH3.6-4.8 2、产生H2O2：是拮抗细菌的重要物质 3、生物屏障作用：大量黏附在阴道上皮表面，抑制其它细菌与阴道上皮的黏附作用 4、广谱抗菌因子：产生与抗菌素类似的抑制因子 5、防止粘膜上皮细胞化生,影响乳酸杆菌生长的因素,雌激素变化 感染 药物治疗 长期应用广谱抗生素，破坏内源性阴道乳酸杆菌 杀精子剂，可以杀死乳酸杆菌 长期使用细胞抑制剂、皮质类固醇激素、抗病毒药物、抗真菌药物都可
3、以破坏阴道免疫功能 阴道pH升高 频繁性交，性交能使阴道PH值上升至7.2，并维持68h 阴道灌洗,改变PH值，不利乳酸杆菌生长，破坏阴道自净作用,雌激素刺激基底细胞增殖分裂，角化细胞的形成*，修复阴道损伤粘膜,雌激素是阴道防御系统中的重要因素,雌激素 阴道粘膜上皮细胞 糖原 乳酸杆菌 乳酸 pH 维持阴道正常生态系统,+,雌激素是阴道防御系统中的重要因素,二、阴道炎的发病机制及治疗方法,什么时候容易发生阴道炎症？,致病菌的入侵、繁殖、生长,阴道自然防御功能的破坏,粘附力：粘附力与毒力成正比 两型性形态：菌丝型的毒力比酵母型的毒力强 毒素；细胞表面成份；细胞外酶：白念珠菌可产 生分泌一些酶，不
4、仅能水解蛋白质，还能水 解角蛋白及胶原，促进白念珠菌的粘附,外在因素：阴道操作（阴道冲洗等）性生活 内在因素：各种影响人体免疫力的疾病妊娠避孕药的使用精神紧张、过度疲劳等抗菌素的不合理应用,引起阴道炎的病原体,女性生殖器的感染可以是外来的病原体，也可以是原寄居于阴道内的病原体 正常情况下，阴道菌群处于生态平衡状态。菌群失调后，一些内源性菌（如念珠菌）可成为致病菌，引起阴道感染,常见阴道炎的治疗,细 菌 性 阴 道 病,正常阴道涂片,BV阴道涂片,乳酸杆菌,线索细胞,多种厌氧菌感染,1、乳酸杆菌减少或缺乏 2、厌氧菌为主的多种细菌的繁殖包括（加德纳菌、动弯杆菌、普雷沃尔菌和其它厌氧菌、解脲脲原体
5、，人型支原体）。 3、BV相关微生物浓度是正常阴道内相应微生物浓度的100-1000倍,BV湿片,微生物学 加德纳菌 动弯杆菌 阴道阿托波菌是BV患者阴道菌群优势菌种,它存在于大部分(14/17) BV患者阴道中,健康妇女阴道中(1/15)很罕见,阴道阿托波菌对诊断BV更具特异性,孕妇 BV感染率12.5% 符玉良（1997）人流女性 BV感染率5.2%樊尚荣（2004）,BV是最常见的阴道感染,并发症 盆腔炎 不育和流产 妇科手术后感染 早产、低出生体重儿 宫颈癌 新生儿感染 HIV感染 产褥感染,诊断标准（Amsel标准,1983年） (1) 线索细胞阳性 (2) 氨试验阳性 (3) 阴道
6、pH值大于4.5 (4) 阴道均质稀薄的分泌物,诊 治 规 范,治疗：治疗指征有症状患者 妇科手术前 无症状孕妇,诊 治 规 范,三、阴道炎治疗中存在的问题,妇产科临床医生的困惑 阴道感染的反复发作,原因：,1、未及时查出明确病原体的阴道炎，经验治疗缺乏针对性不能有效消灭致病菌，易复发、易耐药 2、临床中50%以上的阴道炎为混合感染被忽视的混合感染往往引起阴道炎的复发 3、虽然暂时杀死了致病菌，但是受损的阴道防御机制没有修复，或是遭到了进一步破坏单纯杀死致病菌，容易引起再次感染,指BV在一年内反复发作3次或以上。 复发性BV系患者阴道内相关微生物再激活,而 不是再感染。UK Guideline
7、,2006.,复 发 性 BV,复发性BV 细菌性阴道病在1周治愈率是80%90% 在3个月内有15%30%的妇女会复发 在50%长期随访妇女中至少有1/4妇女复发,微生物学 阴道阿托波菌 阴道阿托波菌对甲硝唑耐药,阴道阿托波菌可能是甲硝唑对部分BV治疗无效的原因,复发性BV,复发性BV 发病因素 1、微生物耐药 2、未能恢复以乳杆菌为主要菌群阴道环境 3、混合感染 4、治疗不彻底，未根除病原体 5、危险因素持续存在,复发性BV致病菌耐药阴道阿托波菌对甲硝唑高度耐药BV耐药是今后需要注意与检测的问题,阴道混合感染,由两种或两种以上的致病微生物导致的阴道炎症，比如细菌和滴虫混合感染、真菌和细菌混合感染等病菌培养常可检测出多种病原体,阴道混合感染,患某一种阴道炎时，阴道内的微生态平衡被破坏，pH值改变，阴道局部抵抗力减弱，其它病原体容易趁虚而入，引起混合感染,四、阴道炎治疗新趋势,阴道感染治疗的趋势,恢复阴道防御功能 重建阴道微生态,有效杀灭各种病原体,防治反复感染,总 结,1、性激素在育龄妇女阴道的自然防御系统中扮有重要角色 2、目前阴道炎治疗更侧重于杀灭致病菌，但忽略了对阴道防御系统的修复 3、有相当的数量的混合性感染被忽略，造成阴道炎久病不愈或反复发作,Thank You !,
