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1、颅 内 压 增 高,重庆医科大学附一院神经外科夏海坚,颅内压增高 颅内压的形成和正常值 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的定义 颅内压增高的原因 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的类型 颅内压增高的治疗原则 颅内压增高危象脑疝,颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高的因素,婴幼儿、小儿: 颅缝未闭或尚未牢固闭合,_,1. 年 龄,_,1. 年 龄,脑萎缩,正 常,2. 病变扩张速度,体积/压力关系曲线(Volume-pressure Curve ),临界点,4ml,4ml,300mmH2O,_,2.病变扩张速度,体积压力反应 (Volume-pressure Response,VPR),1m
2、l,1ml,100mmH2O,临界点,_,2.病变扩张速度,颅内高压危象、脑疝颅内压在临界点以上,迅速脱水 穿刺脑室放脑脊液,颅内压在临界点以下,体积压力反应的临床意义：,_,2.病变扩张速度,中线或后颅窝病变,阻塞脑脊液循环通路,梗阻性脑积水,早期出现 颅内压增高,3. 病变部位,_,大静脉窦附近病变,颅内静脉血 回流障碍,脑脊液 吸收障碍,颅内血容量增加,颅内脑脊液量 增加,早期出现 颅内压增高,3. 病变部位,_,后颅窝占位病变（左侧），压迫四脑室及导水管，阻塞了脑室系统内的脑脊液循环，致梗阻性脑积水。,4. 病变伴发脑水肿的程度：脑寄生虫病脑脓肿脑结核瘤脑肉芽肿等,凡伴有明显脑水肿的病
3、变,早期出现 颅内压增高,脑脓肿,脓肿周围 脑水肿,右颞顶叶脑脓肿,_,4. 伴发脑水肿的程度,5. 若患者和并有其它全身系统性疾病尿毒症肝昏迷毒血症肺部感染酸碱平衡失调高热,继发性脑水肿,加重颅内压增高程度,（一）影响颅内压增高的因素 年龄 病变的扩张速度 病变部位 伴发脑水肿的程度 全身系统性疾病（二）颅内压增高的后果,颅内压增高的病理生理,对脑血流量的影响,脑血流量（CBF）= 脑灌注压（CPP）= MAP-ICP 脑血流量（CBF）=,平均动脉压（MAP）=舒张压+1/3脉压差,_,1. 对脑血流量的影响,脑血流量保持不变,脑血管阻力,脑灌注压,脑灌注压,平均动脉压-颅内压,脑灌注压,
4、脑血管阻力,脑血流量,平均动脉压-颅内压,脑灌注压,_,1. 对脑血流量的影响,脑灌注压：9.3-12kpa(70-90mmHg),脑血管阻力：0.16-0.33kpa(1.2-2.5mmHg),正常值:,1. 对脑血流量的影响,_,脑灌注压5.3kpa(40mmHg) 脑血管自动调节功能失效 脑血流量减少 脑缺血 脑死亡,颅内压等于平均动脉压,灌注压为0,颅内血流停止,1. 对脑血流量的影响,_,2. 脑疝 Brain herniation （专门的章节讲述）,3. 脑水肿 Brain edema,脑代谢 脑血流量,颅内压增高,脑水肿,脑组织体积增大,_,3. 脑水肿,_,3. 脑水肿,4.
5、Cushing 反应全身血管加压反应 （两慢一高）：心跳和脉博减慢呼吸减慢血压升高，脉压增大多见于急性颅内压增高全身血管加压反应 脑灌注压,5. 胃肠功能紊乱及消化道出血：,颅内压增高,下丘脑植物神经中枢缺血,应激性溃疡,胃十二指肠出血和穿孔,颅内压增高 颅内压的形成和正常值 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的定义 颅内压增高的原因 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的类型 颅内压增高的治疗原则 颅内压增高危象脑疝,根据病因不同分类,_,颅内压增高的类型,（1）急性颅内压增高（来不及代偿、两慢一高）急性颅内血肿、高血压脑出血 （2）亚急性颅内压增高颅内恶性肿瘤、转移瘤、颅内炎症 （3）慢性颅内压增
6、高（视乳头水肿）颅内良性肿瘤、慢性硬脑膜下血肿,根据病变发展速度分类,颅内压增高的类型,_,颅内压增高的临床表现 (掌握重点),(一) 颅内压增高“三主征”（重点掌握）,1. 头痛 (headache)脑膜血管和神经受牵拉和刺激性质: 胀痛和撕裂痛时间：清晨和夜间部位：额颞部,头痛部位无定位意义程度: 随颅内压增高呈进行性加重。用力、 咳嗽、弯腰或低头活动时加重,（一）颅内压增高“三主征”,2. 呕吐 (Nausea、vomit)：呕吐中枢及迷走神经受刺激头痛剧烈时易发生，与进食无关，呈喷射性。,（一）颅内压增高“三主征”,3. 视神经乳头水肿（Papilloedema）,视乳头 边缘模糊不清
7、,(一)颅内压增高“三主征”,正 常,视神经受压 眼底静脉回流受阻,正 常,视乳头边缘模糊不清,（二）意识障碍及生命体征变化嗜睡 昏睡 昏迷心跳和脉博缓慢呼吸慢呼吸节律紊乱血压升高，脉压差增大 体温升高,（三）其它症状：头晕、复视、猝倒、头皮静脉怒张。小儿：头颅增大，颅缝增宽或分离，前 囟饱满隆起，头颅叩诊呈破壶音。,颅内压增高 颅内压的形成和正常值 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的定义 颅内压增高的原因 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的类型 颅内压增高的治疗原则 颅内压增高危象脑疝,_,五. 治疗原则,(一)一般处理,1.住院观察：动态观察意识、瞳孔、呼吸、 血压、脉搏、体温、神经系统体征
8、。有条件可作颅内压监护。 2.限制补液量：维持出入量平衡，1500ml/天。 3.保持大便通畅，禁作高位灌肠。 4.保持呼吸道通畅：气管切开 5.吸氧,_,五. 治疗原则,(二)去除病因治疗,1.颅内占位性病变切除术:根治性切除、次全切除、大部切除、部分切除。 2.脑脊液分流术：脑积水,五. 治疗原则,_,(三)降低颅内压治疗,适用于颅内压增高明确但暂时尚未查明原因或已查明原因但仍需要非手术治疗的病例,_,(三)降低颅内压治疗,1.缩减脑组织体积 (1)20%甘露醇(高渗性脱水剂):升高血浆渗透压 (2)速尿(利尿性脱水剂):血液浓缩,渗透压增高 (3)地塞米松(激素):改善血脑屏障功能,降低
9、毛细血管通透性 (4)白蛋白:提高血浆胶体渗透压 (5)内减压术:切除部分“非功能区脑组织”,_,(三)降低颅内压治疗,2.减少脑脊液量 (1)侧脑室体外引流术: (2)脑室-腹腔分流术: (3)碳酸酐酶抑制剂(醋氮酰胺):减少脑脊液分泌,侧脑室穿刺,前角穿刺,后角穿刺,_,2. 减少脑脊液量,_,(三)降低颅内压治疗,3.减少脑血容量 (1)过度换气:PaCO2 脑血管收缩 脑血流量 (2)高压氧治疗:PaO2 脑血管收缩 脑血流量 (3)亚低温治疗(肛温27-35度):降低脑的新陈代谢率,减少脑组织的氧耗量,_,(三)降低颅内压治疗,4.扩大颅腔容积,去骨瓣减压术,颞肌下减压术,_,(三)
10、降低颅内压治疗,5.对症治疗,镇痛 镇静 抗癫痫,第三节 脑 疝 Brain Herniation,颅内压增高 颅内压的形成和正常值 颅内压的调节与代偿 颅内压增高的定义 颅内压增高的原因 颅内压增高的病理生理 颅内压增高的类型 颅内压增高的临床表现及治疗原则 颅内压增高危象脑疝,小结：,1.颅内压增高的概念(重点掌握) 2.颅内压增高的原因(重点掌握) 3.颅内压增高的临床表现(重点掌握)4.颅内压增高的严重后果脑疝,颅内压的正常值成人：0.82.0 kpa(80200mmH2O) 儿童：0.51.0 kpa(50100mmH2O),颅内压增高,颅腔内的脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔,_,颅内
11、压自身调节机制,颅内压自身调节机制 脑脊液的调节作用既有效又有限！当颅腔内容物体积增大或颅腔容量缩减超过颅腔总容积的8%-10%，则会产生严重的颅内压增高。,颅内压增高（Increased ICP）(重点掌握) 概念：指颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kpa（200mmH2O）以上而出现的临床病理综合征，即颅内压增高。,颅内压增高的主要原因,颅内压增高“三主征”,头痛 呕吐 视神经乳头水肿,颅内压增高的治疗原则(一)一般处理：动态观察(二)去除病因治疗(三)降低颅内压治疗,第三节 颅内压增高危象脑疝,脑疝的解剖学基础,一. 解剖学基础,_,大脑镰,小脑幕,小脑幕裂缘,小脑幕裂孔,脑干,大脑镰,小脑幕裂缘,_,一. 解剖学基础,小脑幕切迹缘,动眼神经,脑干,_,一. 解剖学基础,大脑镰,小脑幕,枕骨大孔,幕上腔,幕下腔,左侧幕上腔,右侧幕上腔,颅腔,椎管,中脑,脑桥,延髓,大脑冠状切面示意图,一. 解剖学基础,_,当颅内某分腔存在占位病变时，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，出现一系列严重的临床症状和体征，称为脑疝。,二. 脑疝的概念,三. 脑疝的病因及分类,
