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1、膝关节韧带损伤不稳定及其修复方法,辽宁中医学院附属医院 程国田 主任医师,膝关节为身体中最大及最复杂的关节，主要是屈戍关节，但在屈膝时，亦能作轻度磨动与旋转，当膝关节伸直时，股骨亦必须作一定旋转动作。由此可见，膝关节是一种多少改变了的屈戍关节。在屈曲或半屈曲时，可以沿纵轴作一定旋转运动，可视为车轴屈戍关节。,膝关节的主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶，膝关节被固定后，行走仍不致受太多影响。膝在伸直时具有最大稳定性，屈曲时又有相当灵活性，以适应在不平地面的走、跑、跳等运动，膝关节不如髋关节灵活，主要为屈伸运动。但因其位于下肢的中部，位于身体两个最大杠杆臂之间，承受较大的力，易引
2、起扭伤及骨折。,在体育活动中，韧带及半月板亦较易受伤。特别是，交通日异发展，交通肇事，膝关节损伤的日趋常见，我们必须掌握膝关节损伤的处理方法。,膝关节根据其解剖生理的特点，按照一定的方法和规律进行运动，在运动过程中，其稳定则由组成关节的骨骼结构、半月板、韧带、关节囊及有关肌肉共同维持。肌肉为动力稳定因素，骨骼、韧带、半月板、关节囊为静力稳定因素。无论是动力还是静力稳定因素，当其失去作用时，即会不同程度、不同方位的不稳定。,例如： 骨骼结构异常，膝关节韧带断裂，股四头肌麻痹等。而其中最常见、最主要的因素则为韧带损伤，因此一般所谓膝关节不稳定，主要是指韧带损伤。,韧带损伤后，其制导作用和限制作用遭
3、到破坏，如未及时修复或修复不当，或是在某组韧带失效后，其它韧带因长期慢性牵拉而继发松驰，膝关节在某种运动状态时即可能出现不稳定。,不稳定基本上可分为二大类： 1、直向不稳定 侧方直向：表示在额状面上 前后直向不稳定：表示在矢状面上 的异常活动。 2、旋转不稳定,68年有 人提出膝内侧关节囊、韧带断裂后引起胫骨髁向前旋转半脱位的概念，称为前内侧旋转不稳定。此后，即相继以一侧胫骨髁向前或向后旋转半脱位的非生理运动，统称为旋转不稳定。分为前内、前外、后外、及后内侧旋转不稳定。此时其旋转轴（垂直轴）必然出现相应的移动。,图一,不稳定经常是复合的，较常见的复合形式有： 1、内前内； 2、内前内前外； 3
4、、前内前外； 4、前外后外； 5、外前外。,对各种形成不稳定的因素及创伤解剖存在不少观点上的分歧。但必须十分注意区别旋转范围的增加和旋转不稳定。某组韧带的损伤可以造成旋转范围的增加。但却不一定引起旋转不稳定，为了便于理解，首先介绍不稳定的检查方式。,一、 检查方式,诊断膝关节不稳定的临床手段 1、临床体征； 2、应力X线片； 3、关节造影； 4、关节镜检查。 临床体征是基本的，为了便于说明不稳定的特征以及对不稳定的诊断依据上的不同认识，先将临床体征的检查方法介绍如下：,（一）侧方应力试验： 在额状面上的检查先将膝关节置于0位，然后再置于屈膝30位，分别作外翻及内翻应力试验，与健侧对比，检查有无
5、超出正常范围的活动如作外翻应力试验为（） ，则称内侧直向不稳定。如内翻应力试验为（）则称为外侧直向不稳定。,做此检查时应注意勿使患者屈髋，以放松腘绳肌，在0位和30位的结果可以不同。说明不同结构的损伤。此体征往往和应力X线片对照，以明确效果。,（二）抽屉试验： 在矢状面上的检查。患者平卧床上屈膝90 ，屈髋45 ，将双足平置于床上。助手固定骨盆，检查者或坐床上，轻压患者双足作为固定；或用双肘压住患者足部，双手拇指及其余四指分别放在患者的膝关节前后，做向前或向后的推拉。 前前（） 称为前直向不稳定；后后（） 称为后直向不稳定。,有时不易区分异常活动是向前还是向后，注意观察对比双侧胫骨结节前突的高
6、度可有所帮助，例如可屈髋屈膝各90，检查者以手托患者双足，使小腿平行床面，如发现胫骨上端后沉，胫骨结节低于对侧，则可能为后抽屉试验 （），有时后抽屉试验 （）也会被误认为是前抽屉试验 （）。,其原因是在自然体位时，或患者屈膝肌紧张时，胫骨上端已向后沉，处于后抽屉试验 （）位，而以此为起点做前抽屉试验 时，胫骨上端由后沉被拉回正常位似乎前抽屉试验 （）。因此必须从侧方观察对比两侧胫骨结节隆起的高度，以免出现失误。,（三）轴移试验： 所谓的轴移并非用来描写某种病理情况的解剖名词，而是观察患膝突然错动的一种主观感觉。 患者往往申诉在行动中于膝30位左右，突然出现患膝前后错动，即疼痛，又使患者感到极不
7、安全，因此十分恐惧。而轴移试验则是通过体验使轴移现象再现的一种检查方法。其实质是胫骨外髁突然向前脱位股骨外髁同时滑向胫骨外髁的后坡，而做反向运动时，又在同一伸屈位突然复位。,检查方法：患者平卧，检查者一手置于患者膝外侧，另一手抓住足部使之内旋，膝外翻。将膝关节自0位逐渐屈曲，当患膝脱离“扣锁”位后，胫骨外髁即开始逐渐向前半脱位。当达到屈曲30位时，胫骨突然复位出现错动感受。反之从膝关节屈曲30位到伸直位0位出现错动感。纵观以上试验，其出现之错动感或为突然脱位或为突然复位。,（四）旋转试验： 将双侧膝关节同时置于屈膝90位被动内外旋，测定其两侧放置度的差异，然后再置于45、 0位重复检查，如有差
8、异，则说明一侧旋转范围的改变。但并不意味存在旋转不稳定，二者可以并存，但并非同一概念。,从新鲜尸体实验研究获得结果表明，单独MCL、ACL或PCL的断裂，均可造成旋转范围的增加，而单独的ACL或MCL断裂却不能引起旋转不稳定。换言之，只有在旋转轴移位的情况下才会出现旋转不稳定。而单独ACL或MCL的断裂并不造成旋转轴的移位，因此不应出现旋转不稳定。,在临床上，必须仔细区别旋转范围的增加和旋转不稳定。当做前抽屉试验时，如出现有旋转现象，则应判明这种旋转是否同时伴有前移，否则便只以认为是旋转范围的改变。,二、各向不稳定形成的因素,（一）内侧直向不稳定： 当有外翻应力作用于膝部时，其内侧间隙张开，临
9、床检查方式外翻应力试验0位，外翻应力试验 （）时，损伤部位包括内侧韧带（MCL）和交叉韧带（ACL、PCL）。如仅有内侧韧带损伤时0位（）而30位（）。,（二）外侧直向不稳定： 当膝关节承受内翻应力时，其外侧间隙张开，临床检查方式为内翻应力试验 0及 30位。如外侧韧带（LCL）断裂则无论0或 30位均为（）。前交叉韧带（ACL）损伤会加重此体征。但单独外侧关节囊韧带的损伤即使在30位也不会出现（）。,（三）前直向不稳定： 当应力自后方向前作用于胫骨上端时，胫骨两髁同时出现异常的前移，其临床检查方式为前抽屉试验（ADT）。ADT中立位（）时，表明除了前交叉韧带（ACL）断裂外。还有内侧或外侧结
10、构的损伤。所以还必须结合外旋位及内旋的前抽屉试验结果来分析。前抽屉试验中立位（），经常是和另一体征的抽屉试验（）并存的，单独的ACL断裂在急诊很难查出前抽屉试验（）。,（四）后直向不稳定： 胫骨上端承受来自前方的压力时，胫骨两髁同时向后方移位，临床上用后抽屉试验（PDT）来验证。只有后交叉韧带（PCL）断裂时，才有可能出现后抽屉试验 （）。而且后抽屉试验 中立位（）总是和外旋位（）同时存在。对这一现象的临床解释和理解有所不同。,（五）前内侧旋转不稳定： 胫骨内髁向前旋转半脱位。其旋转轴向前外侧移位，临床上的检查手段和诊断依据主要是前抽屉试验，即在中立位和外旋位均为（），前内侧旋转不稳定的形成主
11、要是内侧韧带和前交叉韧带的损伤。,（六）前外侧旋转不稳定： 胫骨外髁向前旋转半脱位，其旋转轴向前内侧移位。临床表现为内旋位前抽屉试验ADT（），其最基本的因素是前交叉韧带断裂。同时可伴有外侧韧带的损伤。,（七）后外侧旋转不稳定： 胫骨外髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后面。在临床上依靠外旋位后抽屉试验（PDT）以及外旋过伸试验来加以检查。,（八）后内侧旋转不稳定： 胫骨内髁向后旋转半脱位，其旋转轴移向后外，在临床依靠内旋位后抽屉试验（PDT）来明确。对后侧的旋转不稳定，争论很多，有人认为后交叉韧带断裂时，膝关节已失去其以PCL为轴的旋转运动，因此不能成为旋转不稳定，而是膝关节脱位，同时又提出在P
12、CL完整时，可以出现后侧旋转不稳定。,三、诊 断,（一）了解外伤的方式： 外力的方向等损伤机制十分重要，在伤因与造成的不稳定损伤部位之间往往有一定的规律。尽管有些病史不清，而且这一规律也非绝对不变的，但病史却经常可以给予一定的启示和帮助分析判断。损伤机制大体可归为以下四类。,1*屈曲、外展、外旋损伤： 最为多见，外力多来自膝或小腿之前外侧，或在身体向对侧旋转时扭伤。最先伤及内侧韧带，然后是半月板和ACL 。外展应力较强者可合并胫骨外髁骨折，ACL的断裂处多在股骨髁附着面。,2*过伸损伤： 一般认为单纯过伸损伤所涉及的组织主要是ACL的断裂，后关节囊撕裂，然后是PCL牵拉或部分损伤。但也有人认为
13、过伸损伤PCL首当其冲，可以出现PCL断裂而ACL的完整。另一种认识是过伸损伤往往合并有内收内旋损伤，其它涉及的组织主要是后交叉、外侧韧带、外侧关节囊韧带。有时腓骨头撕脱骨折以及腓总神经损伤，过伸应力造成的损伤我们认为PCL损伤机会最大。,3*前后移位损伤： 膝关节屈曲位受到来自前方的暴力可造成PCL的断裂，但反向暴力造成ACL断裂的情况则几乎没有。,4*屈曲、内收、内旋损伤： 多伤及LCL、ACL以及腘肌腱，但此类损伤少见。,从损伤组合看，ACL多合并内侧结构，很少合并外侧结构损伤，而PCL合并内侧结构损伤机会较少，机制也比较复杂。其中主要是屈曲位扭伤所致。严重者PCL与ACL同时损伤。,（
14、二）体检： 除去肿胀及压痛部位可提供诊 断的线索外，更主要的仍是前述的 特殊检查方式。,（三）X线摄片： 普通X线片可显示有无合并胫骨髁骨折，腓骨头撕脱骨折或胫骨隆突骨折。侧方应力X线片及前后应力X线片很重要，需进行测量，尤其是在前抽屉试验或后抽屉试验 有所混淆时，必须依靠前后应力X线片加以区别。,关节造影虽可作出更为细致的诊断，但在临床诊断已基本明确并决定手术时，或在具备关节镜的检的条件下，造影并无更多的帮助。,（四）关节镜检： 有以下情况时，关节镜检有其特殊意义,1、急性外伤性关节血肿，临床体检不肯定，或特殊体征阴性时，关节镜检有助于诊断。例如单独的ACL断裂，急性期除关节肿胀外，其它体征
15、往往阴性，X线片又未显示骨折，则需要借助关节镜检以明确诊断。,2、急性复合损伤，尤其涉及ACL及内侧结构时如高度怀疑有半月板损伤，则可通过关节镜明确其损伤侧。膝关节损伤三联症，为内侧韧带（MCL）前交叉韧带（ ACL ）、内侧半月板撕裂，实际上，尚有更多的复合情况，如MCL、ACL和LSC，甚至双侧半月板撕裂。,3、前抽屉试验、后抽屉试验分辨不清，甚至前后应力X线片也不肯定时，可先通过镜检明确是否需手术以及手术入路。,（五）手术探查： 临床检查确定需手术治疗后， 在手术过程中，仍需注意探查某些 较隐蔽的损伤。,1、内侧结构中，内侧副韧带MCL在胫骨的附着面是否撕裂，有时需将鹅足掀起才能发现，内
16、侧关节囊韧带的损伤，需分清是股骨半月板韧带还是胫骨半月板韧带断裂，以及内侧半月板和它的关系。,2、前交叉及后交叉中，滑膜下的损伤往往需切开附于其上的滑膜才能发现，在股骨髁的附着，而有时也需将滑膜切开探查。PCL偏后部的损伤不易发现，在前方可用钢针探钩牵拉测试，必要时从后内侧或后外侧切开探查。慢性病例也常需靠检查其张力来作出推断。,3、外侧结构中，除外侧副韧带LCL外，对腘肌腱的股骨外髁附着点，弓形韧带都应探查。 4、后关节囊，在过伸损伤或过伸试验阳性的病例应从后内或后外侧入路探查。,5、半月板：韧带损伤合并半月板撕裂的机会颇不少见，不仅应判明有无损伤以及何侧，而且要查明损伤的具体情况。以决定如何处理。 手术探查是根据临床的初步诊断而进行的，无需做全面检查。,四、早期不稳定 晚期不稳定,
