库欣综合征课件_21

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1、1,第十二章 皮质醇增多症(Cushing syndrome),P.907.,2,3,4,皮质醇增多症 hypercortisolism,1912年由美国神经外科医生Harvey Cushing首先报道 多种原因使肾上腺分泌过多的皮质醇。 临床表现为满月脸、多血质、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。 因此又名为库欣综合征(Cushings syndrome).,5,肾上腺（解剖）,（皮质髓质）,6,皮 质,髓 质,肾上腺 （镜下）,7,肾上腺 adrenal gland,肾上腺位于肾的上方，左、右各一个。 右侧肾上腺呈扁平三角形，左侧呈半月形。 成人的每侧肾上腺重45g。 实质由

2、周边的皮质(cortex)和中央的髓质(medulla)两部分构成。 两者在发生、结构和功能上均不相同： 皮质来自中胚层， 髓质来自外胚层。,8,（一）皮 质 adrenal cortex,皮质约占肾上腺体积的8090。 由外向内可分为三个带： 球状带（zone glomerulosa） 束状带（zone fasiculata） 网状带（zone reticularis）各带分别占皮质体积的15%、80%和5%。,9,（二）髓质medulla,髓质细胞呈多边形，如用含铬盐的固定液固定标本，胞质内呈现出黄褐色的嗜铬颗粒。 因而髓质细胞又称为嗜铬细胞（chromaffin cell）。 髓质细胞分

3、泌肾上腺素、去甲肾上腺素。,10,11,球状带：盐皮质激素（醛固酮 aldosterone）束状带: 糖皮质激素（皮质醇cortisol ）网状带: 性激素,肾上腺皮质激素 adrenal cortex hormone,12,肾上腺皮质激素 化学结构,肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素 类固醇激素基本结构为环戊烷多氢菲 盐皮质激素：21个碳原子 糖皮质激素：21个碳原子 雄激素：19个碳原子， 雌激素：18个碳原子 (见下图)。,13,环戊烷多氢菲,14,皮质激素,15,16,肾上腺皮质激素的合成,血液胆固醇是合成肾上腺皮质激素的原料 在皮质细胞的裂解酶与羟化酶等酶系的作用下，胆固醇先变成孕

4、烯醇酮，然后再进一步转变为各种皮质激素 由于肾上腺皮各层细胞存在的酶系不同，所以合成 皮质激素亦不相同 （见下图）,17,18,皮质激素 作用,19,糖皮质激素调节1反馈,( F ),20,糖皮质激素调节2昼夜节律,ACTH和糖皮质激素(F)分泌呈日周期波动: 早晨-最高 下午次之 午夜-最低此波动由下丘脑CRH节律性释放所致,21,库欣综合征 （Cushing syndrome ),定义: 为各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(皮质醇、F)所致疾病的总称。其中垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌所引起的临床类型，称为库欣病（ Cushing disease ）,22,库欣综合症/库欣病,肾

5、上腺分泌过多糖皮质激素所致疾病的总称,垂体,库欣病,库欣综合征,23,库欣综合征 Cushing syndrome,一、病因和发病机理二、临床表现三、辅助检查四、诊断和鉴别诊断五、治疗及预后,24,一、病因和发病机理,25,发病机制,内源性（库欣综合征） 肾上腺分泌过量皮质醇引起外源性（类库欣综合征） 应用糖皮质激素引起,26,病因分类,内源性库欣综合征 ACTH依赖性： 库欣病 垂体ACTH腺瘤： 垂体ACTH细胞增生： 异位ACTH综合症 非ACTH依赖性： 肾上腺皮质腺瘤/癌。 不依赖ACTH性双侧肾上腺小/大结节性增生 外源性库欣综合征（类库欣综合征）,27,垂体(库欣病)肾上腺皮质,

6、病 因、1,28,垂体： 瘤 增生 癌 肾上腺皮质（左、右） ： 瘤 癌 增生,病 因 、2,29,皮质醇 增多 症,2、ACTH ： ？,1、F ： ！,30,垂体(库欣病) 瘤/细胞增生: ACTH (两侧)肾上腺增生，F （节律尚在) 肾上腺皮质： 腺瘤/癌（一侧） F （自主分泌，节律紊乱） ACTH ,皮质醇增多症病因3,31,32,肾上腺皮质癌,临床： 有重度库欣综合征表现， 血压高、低血钾 可产生雄激素， 多毛、痤疮 阴蒂肥大 可有腹痛、腰背痛， 体检有时可触及肿块。,33,二、 临床表现,34,临床表现,35,临床表现(1),向心性肥胖 满月脸、水牛背、悬垂腹和锁骨上窝脂肪垫

7、多血质外貌 皮肤菲薄、宽大呈火焰状紫纹、皮肤毛细血管脆性增加而易有瘀斑,36,水 牛 背,37,满 月 脸,38,皮肤紫纹,39,临床表现（2）,糖尿病和糖耐量低减： 约半数有糖耐量减低，约20有糖尿病。 高皮质醇血症使糖原异生作用加强，还可对抗胰岛素的作用，使细胞对葡萄糖的利用减少。 负氮平衡引起的临床表现： 蛋白质分解加速，合成减少。 机体处于负氮平衡，无力，皮肤菲薄、宽大紫纹、皮肤有瘀斑；骨质疏松，伤口不易愈合。 生长发育障碍： 过量皮质醇会抑制生长激素的分泌及其作用，抑制性腺发育，对生长发育有严重影响。 少年儿童发病的库欣综合征患者，生长停滞，青春期迟延。如再有脊椎压缩性骨折，身材更矮

8、。,40,临床表现（3）,高血压和低血钾： 皮质醇本身有潴钠排钾作用。 库欣综合征的高血压一般为轻至中度，低血钾碱中毒的程度也较轻。 肾上腺皮质癌患者由于皮质醇分泌量的大幅度上升，同时弱盐皮质激素分泌也增加，因而低血钾碱中毒的程度常常比较严重。,41,临床表现（4）,性腺功能紊乱 ： 高皮质醇血症不仅直接影响性腺，还可对下丘脑腺垂体的促性腺激素分泌有抑制，因而库欣综合征患者性腺功能均明显减退。 库欣综合征可有不同程度的肾上腺弱雄激素，如脱氢表雄酮及雄烯二酮的分泌增加。这些激素本身雄性激素作用不强，但可在外周组织转化为睾酮。其结果是库欣综合征患者常有痤疮，女子多毛，甚至女子男性化的表现，脱发、头

9、皮多油很常见。这些弱雄激素还可抑制下丘脑垂体性腺轴，是性腺功能减退的另一原因。 女性表现为月经紊乱，继发闭经，极少有正常排卵。 男性表现为性功能减退、阳痿。,42,多 毛,43,女性男性化,44,临床表现（5）,精神症状： 多数病人有精神症状，但一般较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、情绪不稳定等。少数病人会出现类似躁狂忧郁或精神分裂症样的表现。 易有感染： 库欣综合征患者免疫功能减退，易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌尿系感染、甲癣及至体癣等等。 眼部表现： 库欣综合征患者常有结合膜水肿，有的还可能有轻度突眼。,45,三、辅助检查,46,（一）、实验室检查,包括：1、血浆皮质激素及其

10、代谢产物的增高。2、下丘脑垂体肾上腺轴的功能状态。,47,（一）血和尿中皮质激素及其代谢产物的测定,血皮质醇（F )测定 ： 单次血皮质醇测定对本病诊断的有时欠准确。 皮质醇分泌是脉冲式的，且血皮质醇水平极易受情绪、疼痛等影响。 昼夜节律(8:00/16:/24:00)的紊乱比早上单次测定对诊断更有意义。,48,（一）血和尿中 激素及其代谢产物的测定,24小时尿游离皮质醇测定(UFC)： 可以避免血皮质醇的瞬时变化，诊断较单次血皮质醇测定有价值。 是地塞米松抑制试验的良好观察指标。 留准24小时尿是UFC测定可靠性的关键。,49,（二）下丘脑垂体肾上腺 轴的动态试验,CRH兴奋试验： 库欣病患

11、者在静脉推注CRH 后，血ACTH及F水平均显著上升，比正常人高. 异位ACTH综合征患者无反应。 本试验对这两种ACTH依赖性库欣综合征的鉴别诊断有重要价值。,50,（二）下丘脑垂体肾上腺 轴的动态试验,地塞米松抑制试验 小剂量DXM抑制试验： 确定是、否为库欣综合征的常用实验 经典的Liddle(2mg）法 简化的过夜法（1mg），作为筛选试验。,51,（二）下丘脑垂体肾上腺皮质轴的动态试验,地塞米松抑制试验 大剂量DXM抑制试验：在小剂量DXM（2mg）抑制试验的基础上（不被抑制），鉴定其病因和定位。 大剂量DXM（8mg）抑制试验若不受抑制，提示肾上腺有自主性腺瘤、癌或异位ACTH分泌

12、综合征。,52,（一）、影像学检查,53,垂体瘤,54,四、诊断和鉴别诊断,55,诊断和鉴别诊断,一般分两步： 确定是否为库欣综合征；（功能诊断定性） 明确库欣综合征的病因及原发病变的部位。（定位诊断定位）,56,诊断和鉴别诊断,57,五、治疗及预后,58,治疗和预后,一、垂体性Cushing病 垂体微腺瘤经蝶窦切除 垂体大腺瘤，需开颅手术治疗，在术后辅以放射治疗。 药物辅助治疗，血清素拮抗剂赛庚啶，-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病以及Neslon综合症，可取得一些效果。,59,治疗和预后,二、肾上腺腺瘤： 手术切除可获根治。 术后注意使用可的松等激素作替代治疗。在肾上腺功能逐渐恢复时，其剂量也随之递减并停用。,60,治疗和预后,三、肾上腺腺癌： 尽可能早期作手术治疗。 未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。,61,治疗和预后,四、不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生： 作双侧肾上腺切除术。 术后行激素替代治疗。,62,预 后,库欣病治疗后的疗效不一 应定期随诊 血F/ACTH。 腺瘤如早期切除，预后良好。 向心性肥胖等症状减轻，月经恢复，血压下降，糖耐量好转。 。 需注意有无肾上腺皮质功能不足。 如病人皮肤色素沉着逐渐增深，提示有Nelson综合症的可能性。 癌的疗效取决于早期发现及能否完全切除。,63,谢 谢 ！,