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1、胸 部 损 伤 Thoracic Trauma,临床学院胸心外科,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,概述胸部创伤特点 重要性：胸部所占体积大，目标明显，容易受伤 2. 肺、心脏大血管：创伤后容易发生呼吸和循环功能障碍 3. 严重合并伤：往往导致危急状态，其中，胸部伤占有特殊的重要地位 发生率：虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致死原因中却居第一位 5. 交通事故伤：胸部损伤约占全身各种创伤的1025，可能为生活中意外受伤或故意伤害，也可能为生产事故受伤，但大多数为交通事故伤,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,
2、1 生理特点：双侧均衡的胸膜腔负压维持纵隔位置居中 2 呼吸运动负压改变肺通气 3 负压促进静脉回流 4 维持负压的必要条件：密闭完整与骨性胸廓 5 胸外伤或手术或疾病如破坏了密闭完整性和骨性胸廓的支持负压不能维持呼吸循环功能障碍,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,可归纳为三大类：1 急剧减速和加速2 挤压3 高速撞击（亦含枪弹伤）,损伤机制,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,分 类,(一)依据致伤原因分为: A. 钝性伤 钝性伤原因多种多样Blunt injuryB. 穿透性伤 刃器伤和枪弹伤Penetrating
3、injury,分 类（钝性胸部伤）,钝性胸部伤的特点：1 平时多见，一般引起闭合性伤，偶可造成开放性伤2 体表看受伤面积大，且常伴有其他部位合并伤,分 类（钝性胸部伤）,3 依据暴力的轻重不同，钝性伤造成损伤的深度和严重程度有很大的不同，从单纯胸壁软组织挫伤到严重胸内脏器伤。战时的钝性伤伤情往往严重,分 类（穿透性胸部伤）,穿透性胸部伤的特点： 1 战时多见，且由于现代火器的高速度 、高能量和高杀伤力的特点，常造成多发、多部位开放伤。平时穿透性伤约95发生于打闹、斗殴和行凶，致伤物多为刃器切割和锐器刺伤，少数为火器伤,分 类（穿透性胸部伤）,2 体表看伤口范围局限3 可根据穿透方向来估哪些结构
4、和脏器可能受伤,分 类,(二)依据创口是否与胸膜腔相通分为：闭合性伤：创口不与胸膜腔相通开放性伤：创口与胸膜腔相通,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,症状胸痛、呼吸困难、咯血、休克,临床表现,1. 疼痛:胸壁损伤，肋骨骨折和胸骨骨折等，神经刺激除引起疼痛。 2. 失血：胸壁和胸内脏器富于血管，又有心脏和大血，损伤后出血引起胸膜腔内或心包腔内积血，造成压迫和血容量减少，严重时导致失血性休克。 肺与纵隔受压：胸膜腔内发生积血和积气时造成压迫性肺不张和纵隔向对侧移位。,临床表现,纵隔摆动 :开放性气胸，大气压可使伤侧肺萎陷和纵隔向健侧移位，对侧胸膜腔内仍为负压且
5、仍随呼吸而周期性增减，致使纵隔随呼吸而左右来回移位。 5. 胸膜肺休克 ：纵隔随呼吸而左右来回移位,纵隔和肺门神经丛受刺激，可迅速导致休克。,临床表现,6. 肺损伤 ： 肺裂伤 引起气胸、血胸 肺挫伤肺爆震伤：主要病理改变是肺泡破裂和肺泡内出血, 其次是肺水肿和肺气肿。 8. 创伤性窒息 ：多见挤压伤，瞬间声门关闭，胸腔内压力增大，迫使静脉压力上升，小静脉破裂。造成点状出血。,临床表现,胸壁稳定性破坏：肋骨和胸骨骨折，可使胸廓运动的对称性和稳定性破坏，从而导致通气功能障碍。 10.气道阻塞：呼吸道分泌物，肺出血或有误吸造成。 11.心脏压塞：心包腔内快速积血50毫升即可使心脏舒缩功能受限，引起
6、急性心包填塞，积血150200毫升就足以引起严重休克。,1 概述 2 胸腔生理 3 损伤机制 4 分类 5 临床表现 6 救治,救治（救治原则）,1 保持呼吸道通畅 2 恢复胸壁的完整性 3 补充血容量和止血 4 解除胸膜腔和心包腔内的压力 5 适时进行开胸手术,救治（剖胸探查指征）,(1) 胸腔内活动性、进行性出血 (2) 广泛肺裂伤或支气管断裂 (3) 心脏大血管损伤 (4) 食管破裂 (5) 胸腹联合伤 (6) 胸内较大异物存留 (7) 大块胸壁缺损,救治（紧急抢救指征）,下列情况需要紧急处理而不容许进行更多检查 (包括X线检查)，需紧急抢救：(1) 呼吸道阻塞(2) 浮动胸壁的反常呼吸
7、运动(3) 开放性气胸(4) 张力性气胸(5) 大出血(6) 急性心包填塞,肋骨骨折,病 因,肋骨骨折（病因）,肋骨骨折在胸部伤中约占6190。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折具有不同的特点：1. 直接暴力2. 间接暴力：胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。,肋骨骨折（病因）,3. 枪弹伤或弹片伤：肋骨骨折常为粉碎性骨折。4. 病理性肋骨骨折：原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或 没有外力作用下发生的肋骨骨折。,肋骨骨折（病因）,病 理,肋骨骨折（病理）,好发部位 肋骨骨折多发生在第47肋。第1 3肋有锁骨、肩胛骨保护而不易伤折；第810肋连
8、接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折 老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折；儿童，肋骨富有弹性，不易折断 多发性肋骨骨折 2根或2根以上肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 造成胸壁软化，又称为连枷胸,肋骨骨折（病理）,临床表现,肋骨骨折（临床表现）,疼痛：是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时病人可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。 反常呼吸运动（连枷胸）：吸气时，胸腔负压增加 软化部份胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反。 呼吸困难及低氧血症：胸痛时的呼吸运动受限、
9、连枷胸时的反常呼吸运动是造成呼吸功能障碍的主要原因。 循环功能紊乱：纵隔摆动影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。,诊 断,临床表现 体征 胸廓挤压试验 X线胸片、CT等检查,肋骨骨折（诊断）,肋骨骨折（诊断）,诊断中尤应注意是否合并其他部位的损伤： 1、2肋骨骨折常合并锁骨或肩胛骨骨折，并可能合并胸内脏器及大血管损伤、支气管或气管断裂、或心脏挫伤，下胸部肋骨骨折可能合并腹内脏器损伤。 对于肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，应结合临床表现来判断以免漏诊。,肋骨骨折（诊断）,治 疗,单纯性肋骨骨折的治疗原则是
10、止痛、固定和预防肺部感染,肋骨骨折（治疗）,闭合性多根多处肋骨骨折的治疗： 局部处理；加压包扎固定、牵引固定、肋骨内固定。 呼吸机辅助：内固定。,肋骨骨折（治疗）,开放性肋骨骨折的治疗：清创、固定、胸膜腔闭式引流术。,肋骨骨折（治疗）,创伤性气胸,定 义,创伤性气胸（定义）,胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占1550，在穿透性伤中约占3087.6。,分 类,创伤性气胸（分类）,根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。,闭合性气胸,（一）病理小量气胸 肺萎陷在30以下中量气胸 肺萎陷在30-50大量气胸 肺萎陷在50以上 （二）症状小量
11、气胸 病人可无明显呼吸与 循环 功能紊乱中量气胸和大量气胸可出现胸闷、气急等低氧血症的表现 （三）体征气管向健侧偏移伤侧胸部叩诊呈鼓音呼吸音明显减弱或消失,（四）X线胸片 诊断闭合性气胸的重要手段，但小量气胸尤其是伤情 不允许立位后前位摄片者易被漏诊 （五）胸腔穿刺 有助于诊断，也是治疗手段,闭合性气胸,（六）治疗 小量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观察其发展变化 中、大量气胸可先行胸腔穿刺，若一直抽不尽、抽气不久又达抽气前的积气量或合并血胸、需放置胸腔闭式引流,闭合性气胸,开放性气胸,（一）特点：胸膜腔与外界有一相通裂口，可致空气自由出入胸膜腔，伤情严重程度取决于裂口与气管口径
12、的关系 （二）病理生理：伤侧胸腔负压消失、纵隔扑动、残气对流,开放性气胸,（三）治疗及急救措施 紧急处理：变开放为闭合性气胸，再进一步治疗，封闭伤口并固定，胸穿抽气减压，暂缓呼吸困难。 进一步处理包括：纠正休克，清创缝合胸壁伤口，胸腔闭式引流，剖胸探查，胸内脏器损伤或活动性出血，预防感染。,张力性气胸（高压性气胸）,（一）定义：胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，胸膜腔内压力超过大气压。,张力性气胸（高压性气胸）,（二）病理生理： 呼吸功能不全和低氧血症：肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健 侧肺亦
13、受压缩，使通气面积减少和产生肺内分流 严重的循环功能障碍：纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管，造成回心静脉血流受阻，心排出量减少,张力性气胸（高压性气胸）,（三）临床表现和诊断： 严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，胸部、颈部和上腹部有皮下气肿 X线胸片显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵隔明显向健侧移位。但千万不可依赖和等待X线检查而致耽误时间，引起不良后果,张力性气胸（高压性气胸）,张力性气胸（高压性气胸）,张力性气胸（高压性气胸）,闭式引流前,闭式引流后,张力性气胸（高压性气胸）
14、,（三）治疗： 迅速行胸腔排气解压 针头排气 闭式引流 开胸探查疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，食管破裂。,创伤性血胸,创伤性血胸,（一）定义：胸膜腔内积血谓之血胸。创伤性血胸的发生率在钝性伤中约占2575，在穿透性伤中约占6080,创伤性血胸,（二）出血来源： 肋骨骨折断端出血 肋间动脉和乳内动脉的出血 肺破裂或裂伤出血 心脏或大血管及其分支的出血,创伤性血胸,（三）病理生理变化及临床表现：取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度 小量血胸：积血量在500毫升以下病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变钝 中量血胸：积血量5001000毫升病人可有内出血的症状，查体发现伤侧呼吸运动减弱，下
15、胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达膈平面,创伤性血胸,（三）病理生理变化及临床表现：取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度 大量血胸：积血量在1000毫升以上 病人表现有较严重的呼吸与循环功能障碍 伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙变平，胸壁饱满，气管移向对侧，叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱以至消失 X线检查可见胸腔积液超过膈平面甚至全血胸 凝固性血胸：出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血发生凝固,创伤性血胸,（三）病理生理变化及临床表现：取决于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度 机化性血胸：凝固性血胸经过 56周以后，逐渐有成纤维细胞和成 血管细胞长入，发生机化 感染性
16、血胸：积血是良好的细菌培养基，易发生感染而成为感染性血胸即脓胸,创伤性血胸,（四）诊断： 受伤史 内出血的症状 胸腔积液的体征 X线胸片的表现 诊断性胸腔穿刺,创伤性血胸,（五）下列情况应考虑有为进行性血胸： 脉搏渐加快，血压渐降低 输血补液后，血压不回升或升而不稳 进行性休克、输血输液无效 Hb、RBC、HCT反复测定，持续降低 连续X线胸部检查，胸腔阴影持续增大 最重要 胸引量200ml/h，持续3 h短时间一次胸引1000ml（6 h）,创伤性血胸,（六）治疗：旨在防治休克 及早清除胸膜腔积血以解除肺与纵隔受压和防治感染；进行性血胸开胸探查 小量血胸多能自行吸收 中量血胸可行胸腔穿刺抽出积血 对于积血量较多的中量血胸和大量血胸 , 进行胸腔闭式引流术 进行性血胸 a 输血补液b 剖胸探查,
