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1、肇庆医学高等专科学校随身课堂肇庆医学高等专科学校随身课堂高职护理高职护理护用药理护用药理案例分析题案例分析题项目一项目一 药物的基础知识与技能药物的基础知识与技能案例一：案例一：患者，男性，21 岁，左侧腰部疼痛半天就诊。腰痛发作时辗转难眠，伴有脸色苍白、冒冷汗、尿频、尿急，无恶心、呕吐、血尿。初步诊断：肾绞痛。处理：阿托品 0.5mg 皮下注射用药后，疼痛缓解，尿频、尿急症状缓解，出现口干 ，皮肤干燥，视力模糊。Q:试通过本例解释试通过本例解释哪些药物作用属于阿托品的治疗作用？哪些药物作用属于阿托品的治疗作用？答:抑制腺体分泌:用药后尿频尿急症状缓解;松弛平滑肌:用药后疼痛缓解。哪些药物作用
2、属于阿托品的副作用？哪些药物作用属于阿托品的副作用？答:口干,心悸,视力模糊等。案例二：案例二：一女士希望儿子长得高大威猛，从 3 岁起便让儿子服用甲睾酮片，1 片/次，2 次/周。开始效果不错，孩子生长速度显著加快，在他 8 岁以前一直比同龄人高大很多。但当儿子长到 8 岁时，唇边竟然长出小胡子。此后虽继续服药，但身高丝毫不长，至 21 岁时仍只有 140cm，而且睾丸发育不良（以后可能没有生育能力）。Q:试通过本例解释试通过本例解释甲睾酮的药物作用是治疗作用还是不良反应？甲睾酮的药物作用是治疗作用还是不良反应？答:长期大剂量应用甲睾酮片易致胆汁郁积性肝炎，出现黄疽，肝功能异常。舌下给药可致
3、口腔炎，表现为疼痛、流涎等症状。部分男性使用会睾丸萎缩、精子生成减少、精液减少，故对于该患者来说这是甲睾酮的不良反应。是副作用还是毒性反应？是副作用还是毒性反应？答:毒性反应;儿童长期应用，可严重影响生长发育。该患者八岁时就长胡子，现出现睾丸发育不良，发育停止。是急性毒性还是慢性毒性？是急性毒性还是慢性毒性？答:慢性中毒。项目二项目二 血液系统疾病的用药护理血液系统疾病的用药护理案例一：案例一：刘某，女，16 岁。面色苍白，自诉头晕，四肢无力，食欲减退，月经量多。医生诊断为缺铁性贫血，给予硫酸亚铁进行治疗。请问：如果你是责任护士，应用硫酸亚铁时，如何对患者请问：如果你是责任护士，应用硫酸亚铁时
4、，如何对患者进行用药宣教？进行用药宣教？服用硫酸亚铁能引起恶心、呕吐、腹泻等不良反应，因此应与饭同时服用，或在饭后服用，同时不要与茶水、牛奶、咖啡同时服用。为了提高人体对铁的吸收率，服用硫酸亚铁的同时，可服用维生素 c。但应避免与考来烯胺、碳酸氢钠、胰酶制剂等同时服用，因它们易与硫酸亚铁起化学反应，严重影响药效。对胃消化液分泌量小的患者，服用硫酸亚铁时，宜同时服用一定量的稀盐酸，以促进对铁的吸收。倘若经过补铁治疗，患者的血红蛋白恢复到正常，此时不要立即停药，应继续再服用补铁剂以一个月，以便进一步补充体内的贮有铁。补铁期间，大便可能发黑，这属正常现象，不要惊慌，更不要停药。案例二：案例二：张某，
5、男性，25 岁，职员。肝炎后并发再生障碍性贫血，药物治疗无效，入院后拟作骨髓移植治疗，供髓者为患者胞妹。骨髓移植前一天，给患者作颈静脉切开插管术。插管成功后，导管内注入肝素稀释液 5 ml(9125 U)防止凝血。次日晨 6 时患者鼻衄，9 时整护士执行医嘱，再向导管注入肝素原液 5 ml(62500 U)。上午10 时开始移植骨髓，在手术前后又各注入肝素原液 5 ml(62500 U)。至下午 3 时，病人头痛，呕吐，随即抽搐，昏迷。鱼精蛋白救治无效死亡。尸检发现：脑膜下弥漫性出血，脑实质出血，脑室出血及心膈面出血。课堂讨论课堂讨论:(1) 为什么患者会出现自发性出血？为什么患者会出现自发性
6、出血？答：再生障碍性贫血骨髓移植失败的原因主要有对供髓者主要配型已经致敏；在骨髓移植后尚未“生根”之前，严重的感染或出血未得到控制以及移植物抗宿主病等。(2)肝素的抗凝机制是什么？肝素的抗凝机制是什么？答：肝素辅助因子(HC)中的羧基端能与凝血酶结合形成无凝血活性的复合物。高浓度的肝素能与肝素辅助因子结合,显著增强其抗凝血活性。（3）本例在使用肝素治疗的过程中本例在使用肝素治疗的过程中,有哪些可以吸取的教训？有哪些可以吸取的教训？答：不可过量使用肝素，务必遵循药物禁忌症：有出血或出血倾向者慎用。案例三：案例三：黄某，男，60 岁。10 年前曾因胃溃疡穿孔，行胃大部分切除术。近 3 个月出现以来
7、出现头晕、乏力，近 1 个月双下肢水肿，伴口腔溃疡，舌尖部疼痛。经查：血常规符合正常细胞正色素型贫血，骨髓象部分幼红细胞的改变符合缺铁性贫血，部分改变支持巨幼红细胞性贫血。诊断：巨幼红细胞性贫血合并缺铁性贫血。课堂讨论：课堂讨论：1.该患者的主要病因是什么？该患者的主要病因是什么？答：胃大部分切除后出现巨幼红细胞性贫血的原因是对维生素 B12和铁剂吸收障碍 。全胃切除术后和恶性贫血患者。发生恶性贫血的机制目前还不清楚。患者常有特发的胃黏膜完全萎缩和内因子的抗体存在，故有人认为恶性贫血属免疫性疾患。这类患者由于缺乏内因子，食物中维生素 B12 的吸收和胆汁中维生素 B12 的重吸收均有障碍。维生
8、素 B12 缺乏：肌内注射维生素 B12，直至血红蛋白恢复正常。恶性贫血或胃全部切除者需终生采用维持治疗，每月注 1 次。维生素 B12 缺乏伴有神经症状者对治疗的反应不一，有时需大剂量、长时间（半年以上）的治疗。对于单纯维生素 B12 缺乏的患者，不宜单用叶酸治疗否则会加重维生素 B12 的缺乏，特别是要警惕会有神经系统症状的发生或加重。2. 试用你学过的有关知识探讨一下该患者应如何治疗？试用你学过的有关知识探讨一下该患者应如何治疗？答：补铁合用维生素 C。项目四项目四 传出神经系统药物的用药护理传出神经系统药物的用药护理案例一：案例一： 患者，男，55 岁，腹部绞痛，腹泻急诊。诊断：急性胃
9、肠炎。治疗：洛美沙星片 0.3g，每天 2 次，阿托品注射剂 1mg，立即肌内注射。给药后腹痛减轻继而消失，但患者皮肤干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难。讨论：讨论：（1）两种治疗药物，哪一个是对因治疗？哪一个是对症治疗？他们两种治疗药物，哪一个是对因治疗？哪一个是对症治疗？他们的作用机制是什么？的作用机制是什么？答：洛美沙星是对因治疗，通过抑制 DNA 螺旋酶，拓扑异构酶 IV，诱导 DNA 紧急修复系统（SOS）等机制，使细菌生长受到抑制，发挥抗菌作用。阿托品是对症治疗。阿托品是 M 受体阻断剂，能松弛胃肠道平滑肌的强烈蠕动和痉挛所致的胃肠道绞痛，缓解腹痛。（2）用药后，什么是症状改
10、善属于治疗作用？什么症状属于不良反用药后，什么是症状改善属于治疗作用？什么症状属于不良反应？这些不良反应能避免吗？应？这些不良反应能避免吗？答：腹痛减轻是治疗作用，干燥，面部潮红，口干，视物模糊，排尿困难属于阿托品导致的不良反应。阿托品的不良反应一般停药后消失，无需特殊处理。若想避免不良反应，阿托品的注射剂量可以酌情减少，还可以用冰袋及酒精擦浴降低患者体温。案例二：案例二：某男，24 岁。患者因 20 min 前口服敌敌畏 15 ml 而入院治疗。体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。双侧瞳孔直径 23 mm，对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化
11、验：WBC14.2109/L，中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后，用 2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品 10 mg/次，共 3 次。另静注山莨菪碱 l0 mg，碘解磷定 1 g，并给输液治疗后，瞳孔直径为 56 mm，心率 72 次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不久痊愈出院。讨论：讨论：(1) 对口服有机磷中毒的患者洗胃时应注意哪些问题对口服有机磷中毒的患者洗胃时应注意哪些问题 ？答： 1、插管时动作要轻柔以免损伤黏膜，如遇阻力和咳嗽，应稍停或拔出后徐徐插入，如有抽搐，可等痉挛停止后再进行。2、如病人在洗胃过程中感觉疼痛，且流出血性液体，或出现休克，应立即停止洗胃
12、，进行处理。3、如吞食强酸强碱等腐蚀性强的的药物切忌洗胃，以免造成穿孔，而应灌入黏膜保护剂如蛋青、牛奶等。4、如幽门梗阻病人洗胃时，需记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不野参考。5、凡中毒物质不明或疑似食物中毒的病人，应另备一容器收集第一次吸出的的胃内容物，送有关部门做毒物性质检测，以明确诊断和治疗，并提供法律上的依据。 6.消化道溃疡、使食管阻塞、食管静脉屈张、胃癌等一般不洗胃，给昏迷病人洗胃应谨慎。每次灌注量以 300-50 毫升为宜。(2) 如何正确使用阿托品？如何正确使用阿托品？ 答：阿托品为阻断 M 胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体
13、分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。(1)常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。(2)青光眼及前列腺肥大病人禁用。(3)一般情况下，口服极量，1 次 1mg，1 日 3mg；皮下或静脉注射极量，1 次 2mg。用于有机磷中毒及阿-斯综合征时，可根据病情决定用量。(3) 为什么在使用为什么在使用 M 受体阻断剂时受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗？又给予碘解磷定治疗？答：阿托品（对症治疗药）可迅速有效地解除有机磷酸酯类中毒时的 M 样症状，可解除一部分中枢神经系统中毒症状，使昏迷患者苏醒，阿托品用量应达阿托品化；而碘
14、解磷定（对因治疗药）是用来防止胆碱酯酶“老化”。先解毒，以免严重中毒者因呼吸中枢麻痹而致呼吸停止，故应先用阿托品，再用碘解磷定。案例三：案例三： 患者，女，28 岁。溺水致心搏骤停，约 18 分钟后送至医院，立即给予气管插管及呼吸机辅助呼吸，心脏按压，但心脏未能复跳。随即用盐酸肾上腺素（1mg/1mL）1mL 进行心室内注射，3 分钟后，心脏恢复跳动。在病情不稳定情况下，边抢救边急送 ICU 继续抢救。经过一系列的治疗与护理，1 天后病情较为平稳，神志有所恢复，于第 6 天停用呼吸机，改气管切开处给氧，第 20 天拔除气管插管并封闭切口。1 个月后，患者基本能够对答如流，生活能够自理，出院。讨
15、论：讨论：1. 该患者为什么可选用肾上腺素治疗？说明原因？该患者为什么可选用肾上腺素治疗？说明原因？答：本病例心搏骤停是呼吸骤停导致心肌供氧不足，导致兴奋传导性、兴奋性降低所致的。而肾上腺素是 和 受体激动剂，其主要药理作用表现为兴奋心血管系统、抑制支气管平滑肌和促进新陈代谢。肾上腺素可直接作用于心肌、窦房结和传导组织的 1 及2 受体，使心肌收缩力加强、心率加快、传导加速，兴奋性加强。2.肾上腺素有哪些药理作用和临床用途？肾上腺素有哪些药理作用和临床用途？答：肾上腺素是 和 受体激动剂，其主要药理作用表现为兴奋心血管系统、抑制支气管平滑肌和促进新陈代谢等药理作用。临床上主要用于（1）心跳骤停
16、：麻醉和手术意外，溺水，药物中毒等（2）过敏性休克用于药物（如青霉素、链霉素、普鲁卡因等）及异性蛋白（如免疫球蛋白等）引起的过敏性休克。（3）支气管哮喘（4）局部止血（5）与麻醉药配伍及局部止血（6）血管神经性水肿及血清病（7）治疗青光眼。3.应用肾上腺素时，用药护理注意事项有哪些？应用肾上腺素时，用药护理注意事项有哪些？答：肾上腺素用药护理性质不稳定遇光分解应避光放于阴凉处使用时需严格控制给药剂量与途径一般不用静脉，需用时稀释后缓慢静脉推入注意观察药物疗效及不良反应主要指标是血压、脉搏、患者面色及情绪。 案例四：案例四：患者，女性，26 岁，因左踝部肿痛 3 天、局部有脓性分泌物来外科就医，诊断为左足蜂窝织炎。给予局部外用杀菌药处理，并做青霉素皮试（）后，给予青霉素 400 万 U，加入 5%葡萄糖 150ml 中静脉滴注，液体滴入约 50ml 后患者突感呼吸困难、胸闷、心慌，继之烦躁不安。查体，T：37，P：85 次/min，R：30 次/min，HR：85 次/min，BP：85/50mmHg，
