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1、1,社区慢性病健康管理 规范化指导,厉季昌,2,社区慢性病规范化指导,档案设计要规范：设计美观、实用、方便、内容要规范并与个体化评估相结合. 随访理管要规范：管理前要诊断性评估.分级分层、确定管理级别.按照管理级别定期随访管理.和1次较全面的健康体捡. 档案填写要规范(纸质或电子)：信息真实，必填项目完整且无逻辑性错误. 对每个管理患者评估要规范：按照国家、省规范和指南要求进行评估. 。,3,社区慢性病规范化指导,对社区指导要规范：指导也要按规范和指南要求先进行评估并实行个体化指导。 流程和步骤制订要规范合理：如各项生物指标制订操作流程要规范合理。 质量控制：特别是县疾控对社区卫生服务中心和社
2、区服务站的社区医生对慢性病患者随访、干预、指导是否按制订的流程进行操作。 各 社区 应配备测身高.体重.腰围.血压.血糖.设备.,4,目 的,培养社区医生规范化管理慢性病患者.高危人群和重点一般人群。 社区医生能对慢性病患者, 高危人群和重点一般人群.实行个体化指导与评估， 改变或控制危险因素。 控制发病率和并发症。 延缓发病时间或延缓并发症的发生时间。 通过规范化管理来改变管理的依从性.提高三率(知晓率、治疗率和控制率),5,目 的,实行患者分类管理：对血压、血糖控制达标患者（无心血管危险因素、无并发症或合并症的患者、管理依从性较好的）可实行一般性管理如测血压、血糖和一般的健康教育， 对血压
3、、血糖控制不达标者（有心血管危险因素、有并发症或合并症的患者、管理依从性差的） 要实行重点强化干预指导。 做好基线调查的评估并上报社区卫生服务中心一县疾控中心,8,归根到底,危害我们健康的是什么？,目前危害人们健康的大部分疾病均属于生活方式疾病,这些疾病的病因 60%来源于我们自身存在的不健康的生活方式. 吸烟、酗酒、髙盐饮食、高脂饮食、不合理膳食； 缺乏体力锻炼； 超重、肥胖； 心理紧张等因素。 为了健康和预防疾病必须学会吃和动。,9,我国经济和社会的快速发展，物质的极大丰 富，人民生活水平的不断提高，与“食”具进的人们“餐桌”发生了很大改变。,10,社区建康管理经典方法,合理膳食 适量运动
4、戒烟限酒 心理平衡控制体重定期做健康体检 促进健康和防止疾病.查出潜伏疾病. 查出 风险因素.干预和预防复杂的疾病 ,11,慢性病防治关键点 “3个环节”和“3个人群”,12,湖州市慢性病示范社区专用档案,13,湖州市示范社区高危人群专用档案,14,长兴县慢性病示范社区专用档案,15,南浔区创省级慢性病示范区 髙危人群专用档案,16,南浔区创省级慢性病示范区 患者专用档案,17,饮食治疗：吃多少、吃什么、怎么吃。运动治疗：动多少、动什么、怎么动。戒烟限酒：怎么戒、怎么限。心理疏导：调解心情 、疏导心理。控制体重：怎么控、控多少。,慢性病非药物治疗 （行为干预）,18,饮食、运动治疗是治疗糖尿病
5、.高血压的基本措施,饮食、运动、药物三者科学结合再加上掌握糖尿病和高血压知识、就能有效控制病情。,19,合 理 膳 食,20,合理膳食,低盐：限制钠盐的摄入量，每人每日食盐总量不超过6克 低脂肪：减少膳食脂肪特别是饱和脂肪的摄入，适量补充优质蛋白质，优化食物结构；控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克；脂肪供能30%，饱和脂肪10% 高膳食纤维：增加膳食纤维的摄入量，每人每日2530克 适当控制膳食总热量，注意热量平衡 补充钾和钙：适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶蔬菜、鲜奶、豆制品等 限制酒精摄入：提倡不饮酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于2030克和1015克 戒烟：,21,合理膳食,能量
6、平衡（摄入量=消耗量） 酸碱平衡（肉类与蔬菜类比例平衡） 三大营养素比例平衡蛋白质 15-20%脂肪 20-30%碳水化合物 55-60% 三餐热能比合理早：中：晚=30 % 40 % 30 %,22,膳食指导的原则可以筒化为,一多三少即摄入种类多量少.盐少.油少,23,膳食处方开制,24,处方开制的目的,1、结构合理：三大营养素和三餐热能匹配合理。 2、保障能量平衡：量出为入，维持正常体重。 3、量化指导：能使行为干预落实日常生活中。达到控制体重、维持血糖.血压在正常水平 和防治并发症的目标。,25,体型判断标准 体重指数计算公式：体重指数（BMI）=实际体重（kg）身高（cm）2,26,简
7、易膳食计算方法,膳食总热量的计算： 日需膳食总热量=标准体重每公斤体重所需热量 标准体重（公斤）=身高（厘米）105（男性）标准体重（公斤）= 身高（厘米）100 0.9（女性）年龄超过60岁患者，年龄每增加10岁，每日需要总热量酌情减少10%左右。,27,不同体重和体力劳动每公斤体重热量需要(千卡),28,膳食总热量计算的举例说明,例题：张某，女，58周岁，身高164.6cm，体重60kg，在家从事买菜煮饭（轻度体力劳动）。解：体重指数：体重60kg身高（164.6cm）2 =22.1张某体型:正常计算热量: 标准体重:(164.6cm - 100)0.9 =58.1kg膳食总热量:58.1
8、kg每公斤体重热量27.5千卡=1599千卡,29,社区糖尿病膳食处方,30,不同热量饮食各类食物的食用量,31,记录膳食日记的重要性,干预对象:记录日记是记录者对一天的饮食情况进行回忆和自我检查的过程，在记录的过程中，患者会发现平时未注意到的问题，帮助患者总结经验，以便落实膳食处方。 医生:对干预对象的膳食进行分析评价、调整饮食处方、保障能量平衡提供比较客观的依据。,32,食物重量折算参照表,小标准碗直径12厘米的碗 大标准碗直径16厘米的碗 标准盘9寸盘,33,膳食日记,早餐：大米粥30克、鸡蛋60克、青菜100克午餐：大米饭75克、鸡鸭50克、油10克、青菜200克水果100克、豆腐40
9、克、牛奶220克晚餐：大米饭100克、猪肉15克、 鸡鸭100克油10克、 青菜100克、 水果200克 盐：10g 饮水：1400ml 坚果：75g,34,实际使用热量简易计祘方法,谷著类： 205克25 克= 8.2 个交换份 蔬菜类： 400克500克= 0.8 个交换份 水果类(平果) ： 300克200克 = 1.5 个交换份 食用油： 20 克10 克 = 2 个交换份 禽鱼肉蛋类： 225克50 克 = 4.5 个交换份 豆制品类： 40 克100克 = 0.4 个交换份 奶/奶制品类： 220克160克 = 1.4 个交换份 坚果类 (花生米)： 75 克25 克 = 3 个交
10、换份 合计=21.8个交换份90千卡热量=1962千卡热量,35,食物实际使用热量简易计算方法,谷薯类： _ 克 25克=_个交换份 蔬菜类：_ 克500克=_个交换份 禽鱼肉蛋类：_克 50克=_个交换份 豆制品类：_克100克=_个交换份 奶制品类：_克160克=_个交换份 水果类：_克200克=_个交换份 食用油：_克10 克=_个交换份 坚果类：_克25克 =_个交换份 合计：= _交换份90千卡热量=_千卡热量,36,膳食分析结果,能量不平衡，摄入量大于消耗量； 主要体现在三大营养素中的脂肪摄入偏高；结合膳食日记分析为鸡鸭肉较多、坚果过量； 三餐能量比例不合适，早餐摄入偏低、晚餐摄入
11、偏高，特别是晚餐能量过高。 水果摄入量较多； 盐较多。,37,满足病人的口味 方便膳食指导 保障膳食处方落实,学会运用食物交换份,38,不同热量饮食的基本交换份,39,食 物 交 换 份,定义：把能提供90千卡热量的食物重量称为1个食物交换份。 食物种类：四大类：谷薯组、菜果组、禽鱼肉蛋组、油脂组。 八小类：谷薯类、蔬菜类、水果类、豆类、奶类、禽鱼肉蛋类、硬果类、油脂类。,40,计算：,25克谷类=90千卡 = 200克玉米=100克土豆2两谷类=100克（ 100克25克=4个交换份）4个交换份200克玉米=800克（二两主食换成玉米应该吃800克）4个交换份100克土豆=400克（二两主食
12、换成土豆应该吃400克） 50克猪肉=90千卡 = 80克鱼肉=100克兔肉2两猪肉=100克（ 100克50克=2个交换份）2个交换份80克鱼肉=160克（二两猪肉换成鱼肉应该吃160克）2个交换份100克兔肉=200克（二两猪肉换成兔肉应该吃 200克）,41,等值谷薯类交换表 每交换份谷薯类供蛋白质2克，碳水化合物20克，热量90千卡。,大米、小米、糯米、薏米： 25g 高粱米、玉米碴： 25g 面粉、米粉、玉米面： 25g 各种挂面、龙须面： 25g 燕麦片、莜麦面、荞麦面、苦荞面： 25g 咸面包、窝头： 35g 生面条、魔芋生面条： 35g 马铃薯： 100g 鲜玉米： 200g,
13、42,等值蔬菜类交换表 每交换份蔬菜供蛋白质5克，碳水化合物17克，热量90千卡。,大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜： 500g 西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑：500g 白萝卜、青椒、茭白、冬笋： 400g 倭瓜、南瓜、菜花： 350g 鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗： 250g 胡萝卜： 200g 黄瓜、茄子、丝瓜： 500g 山药、荸荠、藕、凉薯： 150g 百合、芋头： 100g 毛豆、鲜豌豆： 70g,43,等值肉蛋类食品交换表 每交换份肉蛋类供蛋白质9克，脂肪6克，热量90千卡。,熟火腿、香肠： 20g 肥瘦猪肉： 25g 鸡蛋（1大个带壳）鸭蛋 ： 60g 熟酱牛肉、熟酱鸭、大
14、肉肠： 35g 瘦猪、牛、羊肉、鸭肉： 50g 鸡蛋清： 150g 带骨排骨： 50g 草鱼、大黄鱼、鲤鱼、甲鱼、带鱼： 80g 对虾、青虾、鲜贝： 80g 蟹肉、水浸鱿鱼： 100g,44,等值大豆类食品交换表 每交换份大豆类供蛋白质9克，脂肪4克，碳水化合物4克，热量90千卡。,腐竹： 20g 北豆腐： 100g 大豆（黄豆）、大豆粉 ： 25g 南豆腐（嫩豆腐）： 150g 豆浆： 400g 豆腐丝 豆腐干： 50g,45,等值奶类食品交换表 每交换份奶类供蛋白质5克，脂肪5克，碳水化合物6克，热量90千卡,奶粉： 20g 牛奶： 160g 脱脂奶粉： 25g 羊奶： 160g 奶酪：
15、25g 无糖酸奶： 130g,46,等值油脂类食品交换表 每交换份油脂类供脂肪10克，热量90千卡,花生油、香油(1汤匙)： 10g 玉米油、菜籽油(1汤匙)： 10g 豆油： 10g 红花油(1汤匙)： 10g 黄油： 10g 核桃、杏仁： 25g 葵花子（带壳）： 25g 花生米： 25g 西瓜子（带壳）： 40g,47,等值水果类交换表 每交换份水果类供蛋白质1克，碳水化合物21克，热量90千卡,柿、香蕉、鲜荔枝(带皮)、 150g 李子、杏(带皮)：葡萄(带皮) ： 200g梨、桃、苹果(带皮)： 200g 桔子、橙子、柚子(带皮)： 200g 草莓： 300g 猕猴桃(带皮)： 200g 西瓜： 500g,
