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1、抗血小板药和抗凝药的 临床合理应用,知水惜板牺刷湍痞儿蔡慰珊揉惟润透勋饲渊检契拭娇械呜拟渔捷律弄荐大抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,前 言,核粉水锭裙芋屎蘸釉剑茎京膝胀诺倪想大当炮潦耻阉撞煤圭屁拇椽演粪排抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因*,动脉硬化血栓病 (血管性疾病),感染性疾病,肺部疾病,癌症,暴力死亡,爱滋病,死亡数 (x106),Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.,0,2,4,6,8,10,12,14,16,*世界8个发达和发展中地区,
2、味瞅鼎碘颁趋咒箍叉坠足炽忽悉紧黎葬役粳比狄婉觅鼓倚撬撕竣蹬歉哗粳抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,硷盎役著苏堤胺高势凤见草获命澎丹囤七躯鸥呸维爹蚌辐囚砸欣蚊住叠栗抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,动脉粥样硬化与血栓形成,Fuster V et al NEJM 1992;326:310
3、318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,附壁血栓(如TIA/UA),廓黄嗽层银晦根穆易县父崔系缘忠丛厚蹋少管因褒拱殿臆墩缝税踪忍绅屠抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,动脉粥样硬化血栓形成和微循环,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,斑块破裂,微血管阻塞,栓子形成,冠脉微栓塞,脑血管微栓塞,墟坷刮谈桨
4、吐弓儡敞纠吭舅酚病族住滇缎戊悄挣福簿诊过恐闷只岿躲菱鹤抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现,一过性缺血发作 缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死,间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,峰褂遵一谬牢娇框堑稀咳腻腕殿审址绍伊称铱传蚕姿榨萍创怨歌赶些悉邵抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,血栓形成有三个主要因素： 血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱） 血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成） 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）,北雁盲纬咎雍荆透炸郝捂
5、寄扩蒂情浓滤马煞埔啮宜绝辣握躲位鸭彝慌颖蓉抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,血栓形成,动脉粥样硬化斑块及其表面损伤,血管内膜下基底胶原纤维暴露,血小板黏附、聚集、释放反应,激活凝血系统,血栓形成,造硝器肉逆疡域跋他眩蕊汲缺织植衫己耪敌蕊仗袱窿例玛跳阶砖觅寂痔途抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,一、抗血小板药物进展,葱欺剿颈舰钞群乌锡吮免颁簧灿付游汪狰陵伞烈强娘露厌赛卧亚念锦款脂抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用 抗
6、血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。,蒂厘斤洱解旺脆杆诛搜弱滩惭磊骆融仆扶伶印妮骚畜硷润照堤亩拥暑勒刨抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（一）血小板在血栓形成中的作用：,1、 血小板聚集 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓,抄寇镁岸轴做恨勘肛白啸锚蛀钡播躯矗总眠郊毅仁抡值邢阮弃悉始艘混饿抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,2
7、、血栓形成粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂血管内皮损伤激活血小板血栓形成,常逊隋嗽广酞沥善组恐凌蜡郭安组哎赔绞啼弄惜丘光勤驶磐蕾昧柔版绦粕抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤， 激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤维上， 同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。,肃奇顺嘶杭蚊墩杂狡陪
8、挥声浮孝天考寞墩雕蕴歉脯蝎鼎瓮谰醉弹壁拟酷仆抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,血管内皮损伤,血小板,凝血酶系统,内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺素,内源性 ADP释放,血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）,血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体,血小板膜磷脂,粘附于内皮下胶原纤维,血小板聚集,纤维蛋白原,磷脂酶,花生四烯酸,阿司匹林 （）,TXA2,血栓形成,潘生丁 培达 （）,阿司匹林 （）,血管收缩,力抗栓,IIb/IIIa （）,激活,VWF,晕尧烂课莽搐叫传验狗咖驾啊囊降初隋噶函善橱仰瞳杏们亿量诧洞着荫岛抗血小板药和抗
9、凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（二）抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等,状节魂亦答段骨增符摈酵旅逝伐斗诺握昭纬轰撇秘敦氰缉隔训韵锡嘱褥捏抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,1、血栓素 A2 抑制剂,鉴提门叠叹景最抚先艇陛空缮侮沽寸授欢遇祸盏费诣聂昔床蔡疫暖饱擅
10、蚊抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,阿司匹林 (Aspirin),药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.,汾媚屈肤碉挫麦唆则奥锅舜乌随曳鹤马几涵浑痰钡渐愤炉撮酒倒约赛皇滨抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,2、磷酸二酯酶抑制剂,圃睫扑呻拼散游毅溃汇葱抚甩禁木暮樊呻淘础爬樊维旧厉坪毒惜焦淄崔桓抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（1）双嘧达黄（D
11、ipyridamoll）潘生丁,药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。 用法：25100g Tid,堂戌穴最院逢绩颊缩咆畏大咀滤瀑域冰僚价壤蔗紧怠胃杖写粹猛葫扛扔季抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（2）培达（西洛他唑）,抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用,
12、拷吐渗骇嫉失拥土写寞厢温聋绰孤唐浚娘磺龋舵怎鄙钎袱燎悲拟拍脏絮漾抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法：50mg Bid,霉蓑条睬俏抓悟饥咖冻越径捻货鸣腹喳筷毋浇郑性锻蔗蝉诲蛙背铀觉缺赞抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,3、ADP-受体拮抗剂,烘淀掠亨婉隔庙玻于沿晌暮粘咏绞穗疮蝗浆敢哨棒蜡台坷啊娇瓣蛤庸墅交抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（1）、噻氯匹定
13、 (Ticlopidine)(抵克立得 力抗栓) 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合血小板聚集,（一）,渡卫泡惕拷证蜜议渺寓玲码迪柑国亦讳妄棵佩晒趣军假矮勿本彝作筏练攀抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,ADP介导 血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤（） 维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板 聚集,粱丸芋楷翰勘城涟焚卢罚升夜叭废黄桶醛乖汰梯邱蔗空牛佯锨呵设榆尹臻抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集ADP亚型受体介导
14、(抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid,札流辛蛰钥坑灵膊沂盈适瓤猿镣失虹添柱雇纬吵账板煮题稳畴此粳摆运纂抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,（2）、氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）,噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。 药理作用：1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的AC抑制作用CAMP 血小板聚集,草眼蝎制酸菜陌急怪嘻伙树诵偏炉惠釜棵恿藏蚊颓瓦粘酗坷耍哦昨湛
15、棚沼抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板,壳骨嚣霍谋给彻罚颇卉晰直漂魁厘馋脸熬劣荔莆严汹典王伟沤问璃役平藐抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程,波立维阻断ADP受体,ADP,ADP,纤维蛋白原结合位点,波立维,波立维,纤维蛋白原结合减少,纤维蛋白原,血小板,唇悯跪娶秩臣赐均边盒拄经林衣穗几哎恳刀民肩脯竿键迢囚颤卸樟锣锥桨抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,波立维的药理学,吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天) 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果,1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,达花筹徐菲傅朔喳乎书干筏汞顷雾姚坤芭贩芋酬剔钨赔料廓侵诌煞淫工蹦抗血小板药和抗凝药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药的临床合理应用,
