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1、无创通气 在现代机械通气中的重要地位,陈荣昌 呼吸疾病国家重点实验室 （广州医学院第一附属医院） 广州呼吸疾病研究所,无需插管(避免相应的并发症) 较少入住ICU的需要/时间，较少费用 避免和减少镇静药 痛苦少 正常的吞咽，饮食 生理性的加温和湿化气体 生理性咳嗽 可应用不同的通气方法 间歇通气 容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),使呼吸衰竭的早期辅助通气成为可能 减少给患者带来附加的痛苦或损害 在单纯氧疗与有创通气的之间架起了“桥梁”,NPPV在呼吸衰竭救治中的意义,氧疗,无创通气,有创通气,连接方法的优化和多元化 呼吸机的性能改进和同时具备有创/无创功能 无创通
2、气模式的进步（VAPS, PAV等） 人机同步性能的进步（更加灵敏可靠的触发、吸气压力上升时间加快和可调、吸呼撤换机制的改进和吸气时间的限定等） 漏气估算和补充机制的进步,无创正压通气技术进步和临床进展,无创正压通气连接方法的改进和多元化,无创专用-无创/有创双重功能呼吸机,吸气同步方式 （触发）的进展,吸气向呼气撤换的进展,吸气压力上升时间的可调,气道压力,呼吸流量,压力的维持和漏气补偿能力的改进,总体气流与压力的关系 漏气时触发流量的基线 吸气终止的方式,漏气补偿流速调节,初始基线,无创正压通气模式的进步,压力支持/CPAP SIMV 容量控制 压力控制 容量保证压力支持（AVAP） 比例
3、辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,13,AVAPS自动调节压力支持水平*，以保证病人获得足够的潮气量*主要通过吸气相压力的自动调节来实现AVAPS 自动计算，实现病人目标潮气量所需的压力,AVAPS(平均容量保证压力支持)功能,高级事件探测技术升级的Auto算法,Proactive 分析,鼾声,低通气,呼吸努力相关性微觉醒,阻塞性呼吸暂停,基本运算,安全网,复杂性病人检查,开放气道呼吸暂停,周期性呼吸,预先分析,完全符合AASM最新评分标准,14,System One 系列睡眠呼吸机安全,Flex技术家族 经过验证的压力释放技术增加患者舒适度,15
4、,System One 系列睡眠呼吸机舒适,16,优化的漏气补偿功能,优化的AVAPS功能 （可调速率的AVAPS功能）,拓展的血氧心率监测功能,A30 三大优势特点,人机更同步,应用更广泛,监测更安全,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,典型病例介绍- 辅助通气不需要气管插管,女性，35岁，孕32周, 脊柱侧后弯、胸廓畸形导致呼吸困难、呼吸衰竭, 产科希望终止妊娠。 头不能后仰、插管困难，会诊目的：纤维支气管镜辅助气管插管 NPPV辅助剖腹产,减少气管插管的需要、减少创伤以及相关的并发症,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅
5、助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,呼吸衰竭的严重程度与无创或有创通气,无创通气,有创通气,基础疾病 的进展,呼吸衰竭 的早期,严重的 呼吸衰竭,预防呼吸衰竭,防治病情恶化,氧疗,无创通气,呼 吸 衰 竭,有创通气,撤机,AECOPD无创通气指征,NPPV治疗AECOPD：多中心研究,英国17个医疗中心 236例，pH: 7.257.35，随机分组 普通病房，医护培训 插管率：NPPV组： 15常规治疗组：27 （p=0.02) pH45mmHg 入住病房 (非ICU),病例排除标准,pH 7.25 Glasgow评分8 气胸 脓毒症休克 呼吸停止,收缩压
6、45mmHg 的AECOPD患者中，在病房应用 NPPV 是有效和安全的,NPPV治疗AECOPD的荟萃分析,Lightowler et al, BMJ 2003; 326:185 et al, BMJ 2003; 326:185-189,Respiratory Care 2004,NPPV作为首选的通气方式的比例 （AECOPD和CPE）,（Girou E et al, JAMA 2003）,Chandra1 D, et al. Am J Respir Crit Care Med Jan 15, 2012,在美国AECOPD机械通气起始方法选择的变化趋势,严重哮喘发作NPPV的应用策略,哮喘
7、发作的严重程度,无创通气的治疗目的,辅助雾化吸入,预防和减少插管需要,替代气管插管,NPPV治疗严重哮喘发作的目的：增强支气管舒张作用预防呼吸衰竭治疗早期呼吸衰竭替代气管插管,Respir Care 2010;55(5):536543,随机前瞻对照研究 严重哮喘急性发作 常规治疗 vs NPPV+常规治疗 主要终点： FEV1的改善、ICU时间和住院时间 次要终点：RR、血 pH, PaO2/FIO2, PaCO2, 吸入药物的需求量、治疗失败率,病例入选和排除标准,入选标准：哮喘史1年； 医生判断为哮喘发作RR30次/Min, HR100次/Min, SpO2% 92% (或PaO210年；
8、 COPD紧急气管插管指征, 低血压或心律紊乱妊妇, 保护气道能力低无法紧密连接面罩（包括烦躁不合作）肺部渗出影，提示肺水肿、肺炎等,研究流程,病例入选,随机分组,插管通气,继续治疗和观察,常规治疗,常规治疗+NPPV,有效,无效,继续治疗和观察,有效,无效,无效判断标准： 由主管医生评估和决定 标准：治疗1小时后，临床和血气无改善，出现神智改变、血流动力学不稳定，无法耐受面罩,NPPV应用流程,口鼻面罩连接 起始吸气/呼气压力： 8/4 cm H2O. 吸气压力调整：每次增加2 cm H2O ，最大压力20 cm H2O 呼气压力调整：观察人机同步（10 cm H2O) 吸入氧浓度：SpO2
9、 92%. 临床观察指标：气促缓解、RR降低、人机同步 持续应用到达到撤离NPPV标准或治疗失败,结果：对入住ICU和住院时间的影响,主要的研究结果和结论,NPPV组28例，常规对照组25例 （年龄4415岁，FEV1 30% ） 平均吸气压：12 cmH2O， PEEP 5 cmH2O 两组的RR,FEV1, PaO2/FIO2都显著改善，但两组间没有显著性差异 NPPV治疗缩短ICU和住院时间，减少支气管舒张剂的用量 治疗失败率：常规组 4例，改为NPPV治疗有效NPPV组2例，改为气管插管 没有死亡病例 结论：在重症哮喘发作患者中，NPPV可以： 缩短ICU和住院时间，加快恢复，同时减少
10、额外的支气管舒张剂的使用 建议扩大观察病例数量的研究,在儿童哮喘持续状态中早期应用NPPV的效果与安全性,与常规治疗组相比， NPPV治疗可以： 哮喘评分的改善（p .01 ） 改善RR（24小时后，p .01 ） 氧气需求量更低（ 2小时治疗后p 0.03 ） 附加治疗有减少趋势（11% vs. 50%; p45mmHg) ：插管率降低 (6% vs 28%, P = 0.015).,心源性肺水肿：目前的建议,有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症） CPAP作为首选的模式 有CO2潴留或CPAP治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅
11、助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气,急性呼吸衰竭的救治 -试用NPPV还是直接气管插管？,快速改善通气成功的关键,现场快速面罩辅助呼吸 急诊使用无创减少气管插管率* 缩短缺氧时间 为气管插管提供条件,* Prehospital Emerg Care 2008;12(3):277-85 *Eur Respir J 2005; 25:348-355,低氧性急性呼吸衰竭患者 随机前瞻对照试验 3分钟插管前的氧合 观察组（n=27）面罩连接呼吸机 （FiO2:100%,PEEP 5, PSV水平-Vt 7-10ml/kg) 对照(n=26)：常规的非重复呼吸气囊,气
12、管插管前先用NPPV改善氧合 气管插管的常规前处理,有创与无创选择过程的考虑,有紧急插管的指征吗？(呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等) 有建立人工气道的其他要求吗？ （昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等） 有无创通气的禁忌症吗？ 基础疾病评估和总体的临床判断 （基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）,气管插管的利弊对比,优点 通气保障性增加 气道的保护 方便吸痰和气道内操作 可以使用镇静药物,缺点 呼吸机相关性肺炎 插管相关的并发症 早期通常需要镇静药物 患者不能讲话 不能正常咳嗽、饮食等 增加患者的痛苦 有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症,(Chest 2007),病情的动态评估与无创通气选择,疾病的严重程度,疾病的时间,呼吸费力或窘迫,COPD/CPE/免疫功能低下？,治疗12小时后的反应,气管插管,ALI/ARDS，肺炎，哮喘,常规治疗,开始NPPV治疗,
