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1、,内科护理学第一讲,卫生专业技术护士资格考试 专家视频辅导,护理体检,护理体检,护理体检,护理体检是护士通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具(体温表、听诊器)，来发现病人全身或某些部位的病理形态改变，结合护理病史作出护理评估，使病人得到行之有效的护理在护理体检时，护士要对病人关心、体贴、举止端庄、态度认真，以取得病人的信任配合，动作应轻柔，尽量减少病人痛苦,护理体检,检查前准备,用物准备：治疗盘内置有体温计、血压计、手电筒、压舌板、叩诊锤及听诊器环境准备：安静、温暖、光线要适宜，必要时用屏风遮挡，病人应取舒适体位病人准备：向病人说明检查目的，避免病人不安，帮助病人取舒适体位,基本方法,是用眼
2、睛观察病人全身或局部表现的一种检查方法简单易行，检查范围广，常能提供重要线索以评估。但又常被忽略，重要表现视而不见，必须反复实践视诊要有适宜的自然光线和温暖的环境，灯光下不能辨别黄疸和皮疹,视诊,基本方法,是用手指叩击病人身体表面，使之震动而产生音响，根据震动及音响特点判断被查部位的脏器有无异常,叩 诊,是通过手的感觉来判断病人某些器官或组织的物理特征，以补充视诊所不能确定的体征,触 诊,基本方法,直接用耳或借助听诊器听取病人体内某些脏器活动所产生的微弱声音。根据其变化推断脏器病变情况听诊时，环境要安静、温暖、避风。注意听诊器的耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被查部位，避免与皮肤摩
3、擦而产生附加音,听诊,基本方法,是以嗅觉辨别发自病人体表、呼吸道、胃肠道或呕吐物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化方法是用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，即可嗅到，而仔细判断其性质,嗅诊,全身一般状况,体 温,37.5 为发热，见于感染、无菌性炎症、 组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体疾病和内分泌疾病等,每次测量不能少于1分钟100次/分：应考虑是否发热、贫血、甲亢、心功能不全、周围循环衰竭、心肌炎 60次/分：应考虑是否颅内压增高、阻塞性黄疸、甲低、病态窦房结综合征24次/分为呼吸加快，见于强体力活动、发热、贫血、甲亢、心功不全、肺及胸膜病变 10次/分为呼吸减慢，见于颅内压
4、增高，麻醉剂或镇静剂过量,当有严重的代谢酸中毒时，呼吸深大且稍快。见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症时的酸中毒 亦称库斯莫尔呼吸,全身一般状况,酸中毒,呼吸深度改变,潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，继之暂停，周而复始 是由于呼吸中枢的兴奋性降低。见于中枢神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒,全身一般状况,呼吸节律改变,间停呼吸：表现为呼吸与呼吸暂停相交替，是由于呼吸中枢的兴奋性降低，较潮式呼吸更严重，提示预后不良，常在呼吸完全停止前出现 有些老年人深睡时也会出现，但无临床意义,全身一般状况,呼吸节律改变,呼吸中枢重抑制, 正常血压值为：收缩压140mm
5、Hg舒张压90mmHg 血压升高：成人140/90mmHg，除生理性变动，称为高血压。临床上持久的血压升高称原发性高血压；继发性的血压增高称为高血压征，见于肾血管病、肾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、颅内压增高等,血 压,全身一般状况,血压降低：收缩压90mmHg舒张压34.2umol/L 溶血性黄疸：为非结合性胆红素，呈浅柠檬色 肝细胞性黄疸：既有结合胆红素，又有非结合胆红素，皮肤黄染呈浅黄到深黄色 阻塞性黄疸：胆汁中的胆红素反流入血，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者呈黄绿色,皮肤颜色,皮肤和黏膜,皮肤颜色,皮肤和黏膜,色素沉着：表皮基底层黑色素增加,紫癜：皮下或粘膜下出血，加压时出血点不褪色,直径5mm
6、者为瘀斑 伴局部皮肤隆起者为血肿,多见于血液病，重症感染或药物中毒,皮肤和黏膜,蜘蛛痣,皮肤小动脉末端扩张，呈辐射状分支，形如蜘蛛样血管痣，与雌激素未被全消灭有关。常见于慢性肝炎，孕妇及少数正常人,皮肤和黏膜,湿度 与 温度,皮肤异常干燥 见于VA缺乏、脱水汗多 见于甲亢、风湿热、结核病皮肤冷而湿 见于虚脱(因失水而休克) 休克,皮肤和黏膜,常见体温、脉搏、呼吸及血压异常的机理 常见几种异常病容的病因 不同体位的评估 发绀及皮肤黄染的原因 蜘蛛痣的发生机理,重点回顾,A速脉见于周围循环衰竭,B交替脉见于室性期前收缩,C脉搏短绌见于心房纤颤,D奇脉见于缩窄性心包炎,E水冲脉见于主动脉瓣关闭不全,
7、脉搏与临床诊断不符的是,例 题,A晕厥,B昏睡,C谵妄,D浅昏迷,E意识模糊,王某，因脑部外伤而入院手术，术后第2天病人处于可以唤醒，又随后入睡，对所提问题不能正确回答。此病人意识状态是,例 题,A脱水,B虚脱,C休克,D风湿热,E甲亢,皮肤异常干燥见于,例 题,胸部检查,胸 廓,胸部检查,扁平胸多见于瘦长体形，如肺结核,胸 廓,胸部检查,桶状胸多见于肺气肿病人，横径与前后径约等,胸部检查,肺与胸膜,双侧对称呼吸运动减弱，见于肺气肿吸气性呼吸困难，可出现“三凹征”(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角吸气时凹陷)，见于上呼吸道梗阻呼气性呼吸困难，见于下呼吸道部分梗阻，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿,
8、视 诊,胸部检查,肺与胸膜,语颤增强：肺实变语颤减弱：支气管阻塞、胸腔积液及胸腔积气,触 诊,胸部检查,肺与胸膜,实音(浊音)：肺炎、肺肿瘤及胸腔积液鼓音：气胸过清音：肺气肿清音：正常肺,叩 诊,胸部检查,肺与胸膜,正常呼吸音：绝大部分肺听到肺泡呼吸音异常的支气管呼吸音(管型呼吸音)：在正常肺泡呼吸音部位出现支气管呼吸音。见于肺实变啰音：分干啰音和湿啰音两种胸膜摩擦音：胸膜发炎，脏、壁两层粗糙，呼吸时相互摩擦产生声音,听 诊,胸部检查,啰音发生机理,重点回顾,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺炎及急性肺水肿、气胸的体征特点,例 题,A桶状胸,B扁平胸,C鸡胸,D漏斗胸,E正常胸廓,胸廓前后径明
9、显增大，甚至与左右径相等，肋间隙增宽，是,例 题,A清音,B浊音,C鼓音,D实音,E过清音,气胸病人患侧肺部叩诊音是,心脏检查,心脏检查,视 诊,心尖搏动：左第5肋间隙锁骨中线内侧0.51.0cm处，搏动范围的直径约22.5cm 心室增大左心室增大：心尖搏动向左下移位右心室增大：心尖搏动向左移位腹部疾病：膈肌上抬使心尖搏动上移,心脏检查,听 诊,瓣 膜 听 诊 区,二尖瓣：在心尖搏动处 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间三尖瓣：胸骨下端近剑突处稍左或稍右,心脏检查,心脏听诊区,心脏检查,听 诊,心脏检查,听 诊,心律,最常见的心律失常有室性期前收缩和房颤 房颤特点心室律极不规则、快慢不一心音强弱不一绌脉(心率与脉率不一，脉率心率) 每一个正常心搏后有一个期前收缩，称“二联 律”，每两个正常心搏后有一个期前收缩 ， 称“三联律”。多见于器质性心脏病或洋地黄中毒,重点回顾,常见心脏瓣膜病杂音的特点 左心室衰竭的特殊心音 房颤的特点 室性期前收缩的特点,例 题,A绌脉,
