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1、腹腔感染抗感染药物经验性用药,临床药学室 王迪,Company Logo,4,患者基本情况,床位：8床 性别：女 年龄：78岁 体重：52kg CCR：61.28ml/min 治疗经过：缘于入院20余天前无明显诱因出现右上腹闷痛感,上腹部CT平扫示：肝左叶多发性结石。门诊检查后拟诊“肝内胆管结石”收治住院。 4.19 全麻下行“左肝外侧叶切除术、胆总管切开取石术、胆囊切除术 ”，术后腹痛加剧、伴有精神差，腹腔引流出约浑浊液体。考虑腹腔感染，复查血常规提示白细胞升高，考虑出现胆瘘合并腹腔感染。 5.5 转入ICU 既往史：糖尿病10年，2年前因“白内障”于厦门第一医院行手术治疗。,抗菌药物治疗经
2、过,问题,腹腔感染致病菌种类及病原学特点？ 如何经验性判断患者致病菌及治疗药物选择？ 患者抗菌药物的选择是否合理？,Company Logo,演讲纲要,4,腹腔感染致病菌,肠杆菌,肠球菌,厌氧菌,主要致病菌（混合感染）,少见致病菌,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,粪肠球菌,大肠埃希菌，克雷伯（少见）,腹腔感染病原学特点,2013年CHINET监测数据,胡付品,朱德妹,汪复,等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2014,14（5）:365-374,如何经验性判断患者致病菌,一 肠杆菌 产ESBLs危险因素： 反复使用抗生素。 留置导管（中心静脉或动脉置管、导尿管等）。
3、存在胆管或泌尿道结石或梗阻。 既往有ESBLs细菌感染。 反复住院、曾入住ICU、基础疾病、呼吸肌辅助通气等。,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.,Company Logo,TEM,OXA,ESBL分6类,+1类,VEB等,PER,Company Logo,超广谱-内酰胺酶（ESBLs）（be）,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷伯 嗜血杆菌（ROB-1）S
4、HV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷伯菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1）CTX- M染色体 KI、PER-1 产酸克雷伯菌 铜绿假单胞菌br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,分 类 名 称 来 源
5、 代 表 酶 主 要 产 酶 菌,Company Logo,耐药产生,耐药的细菌存活，敏感的死亡,突变缓慢出现,抗生素杀死敏感菌,突变体后代泛滥,ESBLS分类特点,产碳氢霉烯酶(CRE),产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）,产头孢菌酶（AmpC）,喹诺酮类、氨基糖苷耐药高,头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松耐药，头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南药敏试验可显示敏感,头孢1-3代耐药，少部分对碳氢霉烯类耐药，头孢吡肟敏感。,肺炎克雷伯为主要致病菌。治疗药物：多黏菌素E 或替加环素,ESBL CTX-M,水解头孢噻肟 Cefotaxime ，头孢曲松。中国主要的ESBLs大肠杆菌，克雷伯菌。产CTX-M-15大
6、肠杆菌多重耐药：氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲氧苄氨嘧啶和所有的-内酰胺类。,AmpC,头孢菌素酶 BUSH I并不是ESBL, 但相似 相同耐药 ，四代头孢敏感所有-内酰胺酶抑制剂耐药染色体及质粒介导，播散迅速碳青霉烯高度稳定（若同时合并细菌膜蛋白丢失或表达下降可耐药）,Company Logo,产 ESBL 与 AmpC 的比较,ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 氧哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感,产ESBL肠杆菌科细菌的治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴
7、性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.,产AmpC酶肠杆菌科治疗,国家卫生计生委合理用药专家委员会，耐革兰性阴性菌感染诊疗手册J.人民卫生出版社, 2015.,肠杆菌治疗,2010年IDSA指南：成人与儿童复杂腹腔内感染的诊断与治疗,IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases
8、Society of America 2010,肠球菌高危人群： 医疗保健相关感染患者，尤其是手术后感染。 免疫抑制的患者。 心脏瓣膜疾病或血管内人工装置植入的患者。,IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010,肠球菌 ,肠球菌治疗,1 初
9、始治疗主要针对粪肠球菌。选用氨苄西林、哌拉西林-他唑巴坦、万古霉素(B-)。 2 无需针对万古霉素耐药屎肠球菌。 除非患者具有感染万古霉素耐药屎肠球菌的高危因素， 如肝移植患者源于肝胆系统的腹腔内感染或有该菌定植，(B-) 。,IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society
10、of America 2010,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),1 对于免疫健全的患者,MRSA导致的 IAI 相对少见. 2 如果已知有MRSA定植，或先前治疗失败并已使用较多抗菌药而可能为MRSA感染者，经验治疗可以覆MRSA(B-II)。,Company Logo,4,WBC,患者抗生素的使用讨论,如何经验性抗真菌治疗？,抗真菌治疗 (绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌),(1)如果腹腔内培养有念珠菌生长，重症社区获得性感染或医疗保健相关感染的患者，需要使用抗真菌药物(B-II)。 (2)如为白念珠菌，使用氟康唑(B-II)。 (3)对氟康唑耐药的念珠菌属，使用棘白菌素类(B-
11、III)。 (4)对重症患者，可使用棘白菌素类替代吡咯类用于初始治疗(B-III)。 (5)由于两性霉素B不良反应较大，不推荐用于初始治疗(B-II)。,拟诊（经验性）,重症医学分会.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)J.中华内科杂志，2007,46（11）960-966.,1项危险(宿主)因素,1项微生物学检查结果阳性,经验性治疗,感染部位的1项主要临床特征,2项次要临床特征,无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群 患者因素：老年(年龄65岁)、营养不良、基础疾病 存在念珠菌定植 治疗因素：各种侵入性操作 药物治疗：长时
12、间使用3种或3种以上抗菌药物、任何剂量糖皮质激素。高危腹部外科手术。,存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。,呼吸系统：呼吸道感染症状或体征加重。 腹腔：具有弥漫性局灶性膜炎的症状或特征。 泌尿系统：具有尿频、尿急或旅痛等尿路刺激症状；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常。 中枢神经系统：脑脊液检查示生化域细胞数异常。 血源性：当出现眼底异常、彩超提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，亦要高度怀疑存在血源性真菌感染。,抗真菌治疗,病原学特点： 绝大多数腹腔内真菌感染的致病菌是念珠菌。治疗药物： 首选：氟康唑（耐药率上升）。 可以使用棘白菌素类作为抗真菌治疗的首选药
13、物。,IDSA GUIDELINES.Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children:Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2010,5.12 微生物 腹水,疗程：,确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗。长疗程不能改善预后。,治疗失败,治疗47 d后，患者临床征象持续存在或再发，需进一步明确诊断，包括进行CT或
14、超声检查。继续使用根据病原菌选用的有效抗菌治疗(A-)。 如果给予患者充分的抗菌治疗，覆盖了所有可能的病原菌，仍然无效，需考虑源于腹腔外的感染或非感染性炎症(A-)。 对于初始治疗无效或仍有感染灶的患者，需同时送需氧和厌氧培养。,Company Logo,4,患者使用抗生素注意事项,喹诺酮类 可引起QT延长 ；（冠心病，心律失常） 重症肌无力加重；（9床） 中枢神经系统（头晕、错乱、癫痫）； 血糖紊乱； 有报道白细胞减少。 泰能 中枢神经系统。 用法：2-3小时,万古霉素注意事项,万古霉素 不良反应,肾毒性,耳毒性,红人综合征,主要,纯度提高及用药的合理化,耳毒性已经非常罕见,1g万古霉素,输注速60min,采用单次给药剂量不变，而延长给药间歇的给药方案。,陈佰义，管向东等，万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志，2011，30(8)：567-572,
