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1、高处坠落伤导致脾破裂患者的急救护理,护理查房 相关知识,概述 致伤因素 临床特点 治疗护理原则,入院情况 病情变化 患者现状,抢救护理流程 搬运与转运,相关知识,汇报病史,护理查房,查房流程,病史汇报,入院情况介绍,患者将成功、男、30岁，于2017.05.02.10:35AM由120送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志清，面色苍白R20次分,四肢湿冷、口唇发绀，BP8050mmHg,心率120次分、氧饱和度94%。 患者主诉：约一小时前不慎自约2米高处坠落。,现病史,患者意识清，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，无二便失禁。自诉腹部疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，四肢疼痛。,专科体查,患
2、者头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白，四肢表皮擦伤、腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，脊柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常。,初步诊断,失血性休克 脾破裂？,抢救过程,患者于10:30入院，建立第一组静脉通道，给予林格液500ML静滴，同时抽血备查。保持呼吸道通畅，给予3L 分氧气吸入，保持血氧饱和度在95%以上。心电监测示：P120次分、R20次分、 BP8050mmHg 。 10:35建立第二组静脉通道，给予生理盐水500ML静滴。 通知医务科，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。,10:45行床旁胸腔彩超、全腹彩超，结果示：盆腔少量积
3、液。较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。肝、胆、胰、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常。 10:55 行留置导尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情变化，注意保暖。 加压输液加快输液速度。通知输血科配血送血 普外科会诊意见：积及抗休克、补充血容量，立即急诊手术行开腹探查止血。 11：18分做好备皮，备血等术前准备，由一名护士陪同护送至手术室进行急诊手术。,抢救过程,护理诊断,1.组织灌注减少 2.皮肤完整性损伤 3.疼痛 4.焦虑、恐惧,护理措施,组织灌注减少与失血性休克、脾破裂出血有关； 措施： 1.绝对卧床休息，减少搬动，减少再出血 2. 迅速建立至少两条静
4、脉通路 3. 遵医嘱快速补液、补充血容 4. 密切注意血压变化 5. 密切注意每小时尿量,护理措施,目标:患者尿量达到30ML/h 评价：患者休克得到纠正,护理措施,皮肤完整性损伤与擦伤，卧床，制动有关 1.合理使用气垫床 2.做好基础护理 3.擦伤处予清创缝合,护理措施,目标：受损处皮肤未发生压疮 评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮,护理措施,疼痛与外伤有关 1.给患者提供安静舒适的环境 2.与患者建立信任关系，消除紧张情绪 3. 操作时动作轻柔,护理措施,目标：患者舒适，积极配合 评价：病人配合护理工作,护理措施,焦虑、恐惧与疾病突发发生，担心预后 1.向病人解释所处环境，做好心理护理，与患
5、者多沟通，减轻患者焦虑心理。 2.在进行各项操作前做好解释工作 3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，增强其战胜疾病的信心。,1,2,3,密切观察T、 P、R，BP；意识状态、 肢体温度、 皮肤和甲床色泽,观察颈 静脉充 盈度,急救心理护理,护理观察要点,转运前准备,准备急救 药品、氧 气及心电 监护仪、呼吸气囊,告知签字医护陪同,通知相关科室，通知电梯工作人员。,静脉通路、尿管在位 通畅,安全转运,密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。 在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖. 给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。 患者
6、安全送达后与手术室护士做好详细交接及记录。,转运注意事项,相关知识,脾破裂定义,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%40%，已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。,病因,开放性损伤 多由锐器伤造成，如刺刀、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏损伤。 闭合性损伤 多由摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。日常生活中常见一种腹部损伤。,创伤,机
7、械性的钝力或利器： 交通事故 高空坠落 刀刺 打架,致伤因素,分类,脾损伤分级,1级：脾被膜下裂伤或被膜及实质轻度损伤，裂伤长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 2级：脾裂伤总长度5cm，深度大于等于1.0cm,但脾门未累及，或脾段血管受累 3级：伤及脾门或脾部分断裂或脾叶血管受损 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损 脾破裂的临床表现主要是失血征象，而腹膜炎可以不明显。 腹腔穿刺及B超、CT可以协助诊断。,临床症状和体征,症状,腹部疼痛， 失血性休克,腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块。,体征,临床表现,脾破裂的临床表现以内出血及血液对腹膜引起的刺激
8、为其特征，并常与出血和血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情十分危急;出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。,治疗原则,保守治疗和手术治疗。 当前脾破裂的处理原则虽仍以手术为主， 但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能
9、采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。 下列手术方式可根据损伤的具体情况选用： 脾修补术， 部分脾切除术， 全脾切除,护理评估,评估患者的意识状态、病情、配合程度、心理、社会、家庭、文化环境精神等。,护理要点及措施,1协助患者做好术前检查 2、做好术前指导 备皮，洗澡，更衣，抗生皮试等。术前禁食水，取下假牙，贵重物品交予家属。嘱患者保持情绪稳定，过度焦虑者，遵医嘱使用镇静剂。,护理要点及措施,3、观察生命体征变化 (1)严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉率、血压、神志、氧饱和度(SaO2)及腹部体征作为常规监测项目，建立治疗时的数据，为动态监测病人生命体征提供依据。 (2)补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入平衡盐液及血浆或代用品，扩充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡，改善休克状态。 (3)保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，改善有效通气量，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。 (4)密切观察病人尿量变化：怀疑脾破裂病员应常规留臵导尿管，观察单位,谢谢聆听，敬请指导,
