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1、1,风湿肾病科 薛云丽,肾源性水肿的护理,2,3,4,5,肾源性水肿,肝源性水肿,心源性水肿,水 肿,6,肾源性水肿,肾炎性水肿,肾病性水肿,7,狼疮性肾炎,肾炎性水肿,急性肾炎,紫癜性肾炎,慢性肾炎,8,肾病性水肿,肾病综合征,9,肾 炎 性 水 肿,主要系肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数（肾小球滤过率/肾血浆流量）下降，导致水钠潴留而产生 ，毛细血管通透性增高可进一步加重水肿。 肾炎性水肿时，血容量常为扩张，伴肾素-血管经张素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因高血压、毛细血管通透性增加等因素而使水肿持续和加重。,10,肾病性水肿,主要系长期
2、大量蛋白尿造成血浆蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内键入组织间隙，产生水肿。此外，继发性有效血容量减少可启动肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使抗利尿激素分泌增多，进一步加重水肿。,11,区 别,肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身，指压凹陷不明显。由于水钠潴留，血容量扩张，血压常可升高。 肾病性水肿一般较严重，多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性，可无高血压及循环瘀血的表现,12,护 理 工 作,护理评估,护理诊断,护理措施,评估,13,护理评估,病史：病人的舌、脉、面色，询问水肿发生的初始部位、时间、诱因及原因；水肿的特点、程度、进展情况、是否出现全身性水肿；有无尿量的减少
3、、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等伴随症状；水肿的治疗经过，尤其用药情况，应详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程及其效果等；,14,护理评估,每天饮食水、钠盐摄入量；输液量、尿量及透析量；情志方面有无精神紧张、焦虑 、抑郁等不良情绪。,15,护理评估,身体评估：评估病人的精神状况、生命体征、尿量及体重的改变；检查水肿的范围、程度、特点以及皮肤的完整性；注意有无肺部啰音、胸腔积液；有无腹部膨隆和移动性浊音。,16,护理评估,实验室及其它检查：了解尿常规、尿蛋白定性和定量检查、血清电解质、肾功能指标（包括Ccr、血尿素氮、血肌酐）、尿浓缩稀释试验等有无异常。了解病人有无做过彩超、尿路平片
4、、肾组织活检等，其结果如何。,17,各种检查指标,尿常规：蛋白、隐血、管型（是肾损伤的表现，颗粒管型、透明管型） 留尿注意事项（第二个尿杯、中段尿、避开月经期） 如病人有发热、刚运动后会有蛋白,18,各种检查指标,24小时尿蛋白定量： 0.12g少量1g中量1-3.5g大量3.5g,19,各种检查指标,尿蛋白四项,20,各种检查指标,血清电解质:钾(3.5-5.5mmol/L)钠(135-145mmol/L)氯(96-108mmol/L)钙(2.25-2.75mmol/L)磷(0.97-1.61mmol/L),21,各种检查指标,肾功：尿素(1.7-8.3mmol/L)肌酐(4097umol/
5、L)尿酸(210-430umol/L)胱抑素C(0.5-1.0mg/L)(该指标受影响小，能较早的反应肾功能，大于2mg有意义),22,各种检查指标,彩超:检查肾脏的形态、大小、结构、肾血管情况血肌酐升高到一定的程度，其形态会缩小，肾血管会出现动脉硬化、管腔狭窄。糖尿病肾病的患者早期肾脏是增大的，所以缩小慢。肾脏活检:病理分几十种,23,常用护理诊断/问题,体液过多 与肾小球滤过功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。,24,常用护理诊断/问题,有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。,25,目 标,（1）病人的水肿减轻或完全消退。 （2）无皮肤破损或感染发生。,26
6、,护理措施及依据,病情观察：记录24h出入液量，监测尿量变化；定期测量病人体重；观察水肿的消长情况，观察有无胸腔、腹腔和心包积液；监测病人的生命体征，尤其是血压；观察有无急性左心衰竭和高血压脑病的表现；密切监测实验室检查结果包括尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等。,27,.护理措施及依据,日常护理 适其寒温：指导患者随天气变化而增减衣被，及时使用降温和取暖的设备。病室要注意通风，但不宜让风直接吹拂患者，指导患者春防风，夏防暑，长夏防湿，秋防燥，冬防寒，以免病中加感，使其早日康复。对阳虚怕冷者窒温宜稍高，宜温暖向阳的病室；热证、阴虚者室温宜凉爽，宜背阴凉爽的病室。,2
7、8,日常护理,动静结合：中医学认为“正气存内，邪不可干”，强调正气有助于祛邪外出，促进康复。备急千金要方养性指出“养性之道，常欲小劳。但莫大疲及强所不能堪而”。对于重症或高度浮肿的患者，一定要静养，以助正气。水肿轻者可嘱其适量散步等适度活动，以通畅血脉，促进阳气的运行，增强体质，提高抗御外邪能力。严重水肿的病人应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留。下肢明显水肿者，卧床休息时可抬高下肢。以增加静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿者可用吊带托起。水肿减轻后，病人可起床活动，但应避免劳累。,29,饮食调摄, 内经日“五谷为养，五果为助，五禽为益，五菜为充，气味和而服之，则补精气”，说明药物配合饮食
8、治疗能补精益气，从而提高治疗效果。因此，合理的饮食调摄对慢性肾脏病所致水肿的治疗具有重要意义。在患病期间饮食应以适宜为宜，要有节制，严格控制饮水量。液体入量视水肿程度及尿量而定。若每天尿量1000ml以上，一般不需严格限水，但不可过多饮水。若每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄入，重者应量出为入，每天液体入量不应超过前一天24h尿量加上不显性失水量（约500ml）。液体入量包括饮食、饮水、服药、输液等各种形式或途径进入体内的水分。,30,饮食调摄,饮食宜清淡、易消化、富有营养，少尿或无尿时，需限制含钾高的食物如白菜、蘑菇、香蕉、橙子、榨菜等；对于肾功能改变的患者要限制蛋白质的摄入（
9、低蛋白血症所致水肿者，若无氮质潴留，可给予1.0g/（kgd）的优质蛋白质，优质蛋白质是指富含必需氨基酸的动物蛋白如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，但不宜给予高蛋白饮食，因为高蛋白饮食可致尿蛋白增多而加重病情。有氮质血症的水肿病人，则应限制蛋白质的摄入，一般给予0.60.8g（kgd）的优质蛋白。慢性肾衰竭病人需根据GFR来调节蛋白质摄入，GFR50min时应限制蛋白摄入量 ，以减轻肾脏的负担。,31,饮食调摄,尽量少摄人植物蛋白如花生、豆类及其制品，少吃含磷食品如动物内脏、脑、瓜子、板栗、坚果、海带等；瘦肉、鱼等不可缺少的食品应水煮去汤后食用。此外，补充足够的热量以免引起负氮平衡尤其低蛋白饮食的病人，每
10、天摄入的热量不应低于126kj/(kgd)。注意补充各种维生素。,32,饮食调摄,水肿时忌盐最为重要，故千金方要求“慎盐酱五辛”，甚至要“始终一切断盐”。每天以23克为宜。忌食含盐多的食物如咸菜、熏肉、成鱼等；严重水肿者给予低盐或无盐饮食。,33,辨证择食,热证者饮食易清淡、凉润，忌食肥腻辛热之品，膀胱湿热者可选用赤小豆、冬瓜汤等，肺热壅盛者可多食西瓜汁、绿豆汤、梨汁、藕汁等清凉饮料。,34,辨证择食,阴虚内热者可选用黑豆粥。虚证者食易消化、富营养，忌生冷寒凉油腻、坚硬之品，宜食菠菜、芹菜、或食西瓜汁、鲜藕汁或用车前草煎汤代茶饮；中气不足者可选用黄芪粥、山药汤圆等；肾阳衰惫者可选食枸杞子粥、粟
11、米饭等。肝郁气滞证者饮食宜少量多餐，避免过饱，可食萝汤消食导滞，宜食疏肝理气食物如佛手汤、香橼汤等。浊邪壅盛者饮食宜清淡、易消化，忌食生冷、厚腻及咸食。可选用赤小豆、苡米粥，用冬瓜皮、玉米须煎汤代茶饮。恶心呕吐者进食流质、半流质，加服姜汁止呕。,35,情志调护,百病生于气。不良的情绪刺激可以使脏腑功能失调，导致疾病的发生或病情加重，慢性肾脏病所致水肿患者病程长，迁延难愈，致使产生抑郁、悲观情绪，因此调节患者情绪非常重要，中医学强调“怡情放怀，可愈此病”。向患者讲解七情治病的道理，要避免冈情绪变化而引起病情反复或加重。教育患者正确对待自身的疾病，帮助患者纠正异常的心理状态，做到情志上的自我控制，
12、保持积极乐观的心态。,36,情志调护,介绍疾病相关知识，说明治疗上的难易，使患者认真对待疾病，克服急躁情绪，做好家属的工作，取得家属的配合，使家属多关心体贴患者，以增加其治疗信心。语之以其善。密切护患关系，医护人员要注意态度，尽量满足患者的合理要求，对患者多关心、体贴，让其树立战胜疾病的信心，主动配合医务人员遵医嘱，守禁忌，则有助于疾病的早日康复。,37,用药护理,肾脏病所致的水肿，中医治疗以健脾温肾利水、活血化瘀为主，以调节阴阳，恢复气血机能，维持人体正常生理活动。热证中药汤剂宜凉服，虚证宜温服。向患者讲解中药的作用。指导患者按时服药，小儿及危重病者宜少量多次服药为宜，以防呕吐或加重脘腹胀闷
13、，必要时可浓煎。若患者呕恶严重时，可于服药前在舌上滴几滴生姜汁止呕。服药后观察尿量变化及水肿的情况，及时告知医生，以便调整药物处方。中西药连用时注意配伍禁忌。,38,用药护理,协助医生用峻下逐水剂或利尿剂治疗，保证药物、剂量、方法、时间的准确，药后严密观察治疗效果和有无水及电解质失衡现象。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况，观察有无低钾血症、低钠血症、低氮性碱中毒。,39,用药护理,低钾血症表现为肌无力，腹胀、恶心、呕吐以及心律失常。 低钠血症可出现无力、恶心，肌痛性痉挛，嗜睡和意识淡漠。 低氯性碱中毒表现为呼吸浅慢，手足抽搐、肌痉挛，烦躁和谵妄。,40,用药护理,服用降压药及免疫抑
14、制剂时，应详细告知用量及副作用，并观察用药后反应。 采用中药灌肠时，注意灌肠液的温度及药量，宜侧卧，臀部抬高1015cm，插管宜细，插入深度15cm，速度宜慢，保证药液的吸收，使药物在结肠内发挥作用，排除体内毒素以达到治疗的目的。灌肠后记录大便次数.,41,用药护理,利尿过快过猛（如使用大剂量呋塞米）还可导致有效血容量不足，出现恶心、直立性眩晕、口干、心悸等症状。此外，呋塞米等强效利尿剂具有耳毒性，可引起耳鸣、眩晕以及听力丧失，应避免与链霉素等具有相同不良反应的氨基糖苷类抗生素同时使用。,42,健康指导,告知病人出现水肿的原因，水肿与钠、水潴留的关系； 教会病人根据病情合理安排每天食物的含盐量
15、和饮水量； 指导病人避免进食腌制食品、罐头食品、啤酒、汽水、味精、面包、豆腐干等含钠丰富的食物，并指导其使用无钠盐、醋和柠檬等增进食欲；,43,健康指导,教会病人通过正确测量每天出入液量、体重等评估水肿的变化； 向病人详细介绍有关药物的名称、用法、剂量、作用和不良反应，并告诉病人不可擅自加量、减量和停药，尤其肾上腺糖皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂。,44,有皮肤完整性受损的危险,皮肤护理：水中较重的病人应注意衣着柔软、宽松。长期卧床者，应嘱其经常变换体位，防止发生压疮；年老体弱者，可协助其翻身或用软垫支撑受压部位。水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，故需协助病人做好全身皮肤的清洁，清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤。,45,有皮肤完整性受损的危险,此外，水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉球按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。严重水肿者应避免肌注，可采用静脉途径保证药物准确及时地输入。,46,有皮肤完整性受损的危险,皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况发生,47,评 价,病人的水肿减轻或消退。 皮肤无损伤或发生感染。,48,谢谢！,49,
