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1、郑州大学第二附属医院麻醉科 董 铁 立,肌松药临床应用的常见问题及处理,肌松药应用安全性,应用肌松剂死亡率增高5倍 * 对药理学特性缺乏了解 * 残余作用影响没有认识 * 没有肌松程度监测指南 * 不用药物拮抗残余作用,1954 Beecher. Millers Anesthesia, Sixthy. 490,肌松药应用安全性,麻醉期间心跳骤停发生率为4.3/万 全麻期间心跳骤停发生率3.2 7.8/万 区域阻滞心跳骤停发生率为1.5/万 麻醉监测心跳骤停发生率为0.1/万Sprung, Juraj，et al: Anesthesiology, 2003, 99(2):259269.,合理应用
2、、势在必行,让问题不再是问题！ 讨论问题： 一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,肌松药的时效和剂量概念 单次肌颤搐刺激 (single twich stimulus,Th) 刺激方法：0.1-0.15 Hz, 0.2 ms ,10s重复一次。,一、肌松药与气管插管, 起效时间 - 注药肌缩力最大抑制 临床时效 - 注药T125%恢复 恢复时间 - 注药T175%恢复 恢复指数 - T125%恢复 T175%恢复的时间,ED95剂量：Th抑制95%的量插管剂量一般为2ED95,一、肌松药与气管插管,气管插管使用肌松药的方法： (1)琥珀胆碱
3、1-2mg/kg (2)非去极化肌松药+琥珀胆碱 (3)维库溴铵、阿曲库铵(2-3倍/kgED95) (4)罗库溴铵2-3倍/kgED95 (5)顺阿曲库铵4-6倍/kgED95哪种用药方法能满足快速插管的要求？,目前常用肌松剂的插管时间,琥珀胆碱ED95是0.3mg/kg，1mg/kg3倍ED95的剂量 起效时间： 15 ng/ml 心缩力 心脏传导阻滞支气管痉挛 肺血管收缩 50 ng/ml “组胺性休克”严重发紺 心搏骤停,维库溴铵各剂量组血浆组胺浓度胺 (ng/ml, ),杭燕南教授提供,血浆组胺含量 （ng/ml）,正常条件下血浆半衰期大大短于1min 正常组胺水平应低于1ng/ml
4、，超过2ng/ml必然伴有明显的生理变化,测定 Cisa.给予前后的血浆组胺水平(ng/ml)0.15 mg/kg 组和 0.25 mg/kg 组各 20 例Cisa. 基础值 3 min 5 min0.15 组 0.290.38 0.420.49 0.310.390.25 组 0.380.36 0.460.68 0.260.19,Doenicke AW, et al. Anesth Analg. 1998;87(2):434-8.有报道证实：8xED95血组胺浓度仍不 超过临床界定标准！,减轻肌松药的组胺释放,组胺释放的水平与反应的严重程度呈正相关,组胺浓度是正常血浆浓度10-20倍时导致严
5、重的心血管虚脱1)合理掌握剂量 阿曲库铵静注0.3-0.4mg/kg可以没有组胺释放的反应。但药量分别增至0.5mg/kg、0.6mg/kg和0.8mg/kg，则分别有30%、50%和90%的病人产生组胺释放反应2)改变注射方法 减慢静注速度使血药浓度缓慢上升，保持肥大细胞兴奋组胺释放的阈值以下,可减弱肌松药的组胺释放作用,3)避免一次性注射 在若干个半衰期后注射完药物，即使剂量大于一次性快速注射者，其心血管反应也会较轻 4)正确选择肌松药:顺阿曲库铵没有组胺释放，有过敏史的病人使用肌松药务必谨慎 5)使用H1和H2拮抗药 在静注肌松药前先静注组胺H1和H2受体的拮抗药可以预防,减轻肌松药的组
6、胺释放,胆碱能受体兴奋或抑制作用肌松药均为季铵化合物,分子中含荷正电的季铵基具有乙酰胆碱(ACh)样结构，亲ACh受体；琥珀胆碱由两个ACh分子组成。肌松药或多或少作用于神经-肌接头以外的胆碱能受体：非去极化肌松药阻滞琥珀胆碱兴奋,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用, 庄心良. 现代麻醉学 ，2003,562.,琥珀胆碱的胆碱能受体兴奋 致不同类型的心律失常 小剂量可致负性变力和变时效应，易致小儿 心动过缓,甚至心搏骤停尤其二次 静注。 强烈持久的运动神经终板去极化 肌肉束颤致颅、眼、胃内压升高和术后肌痛高血钾反应 严重干扰神经-肌肉兴奋传导生理功能,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,喹啉类箭毒抑制交感
7、神经节N样胆碱能受体血压下降,甾类 泮库溴铵甾核A环上的季铵基ACh样结构易抑制心脏 M2-胆碱能受体，有明显心率增快和血压升高作用。 维库溴铵甾核A环改为叔铵基,无心血管副反应。 罗库溴铵改变甾核2,3位结构后,起效快但作用弱； 2ED95量可使心率增加 6772 bpm Uyar M,et al.J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(6)673.,B、胆碱能受体兴奋或抑制作用,C、肌松药化学结构基团的特殊作用 肌松药大多均有季铵基团 可引起过敏样反应 琥珀胆碱和阿曲库铵的季铵基团易致明显过敏样反应，重者可发生支气管痉挛、甚至过敏性休克等。,D、肌松药代谢引起
8、的不良反应,阿曲库铵的分解产物 N-甲基四氢罂粟碱 laudanosine，劳丹碱是叔铵化合物， 易通过血脑屏障，血浆浓度过高可致惊厥。对策：避免大剂量长时间使用！,D、肌松药代谢引起的不良反应,维库溴铵代谢产物中的羟基维库溴铵肌松作用为母药的50%60%，若肾排减 少，则易致肌松恢复延迟。对策：减少用量、恢复期使用对抗剂！,肌纤维束颤术后肌痛眼内压增高胃内压增高颅内压增高高钾血症胆碱酯酶缺乏病人恢复延长诱发恶性高热,琥珀胆碱的不良反应,男，32岁。外伤截瘫 35 天手术。 诱导： Sch 10 mg , 1 min后 注Sch 90 mg。 3 min 发生室颤。开始复苏。 5 min K+
9、 9 mEq/L 15 min 复苏成功。 K+ 5.95 mEq/L,Sch 截瘫 高K+ 心博骤停,张国楼. J Clin Anesthesiol，1984,恶性高热综合征MHS 氟烷琥珀酰胆碱诱发-1980,USA,讨论问题,一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,三、肌松药残余作用与拮抗,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用危害,Tiret 20万例全麻病人麻醉死亡55例 (法国) 50%是由于残余肌松呼吸抑制,Lunn 11例全麻后呼吸抑制中 (英国) 5例与残余肌松作用有关,Austallari 近20年麻醉死亡主要原因之一是残余肌
10、松作用拮抗不全,残余肌松 麻醉恢复期的杀手！,肌松药残留作用,2002 2001 2000,安全,肌松药残留作用,TOF 0.7 呼吸肌无力 、通气不足 吞咽讲话困难、视觉障碍,Lars I Eriksson Sweden,TOF 0.9 咽部,食道上段张力协同作用下降，误吸 , 肺部并发症 抑制颈动脉体化学感受器 缺氧性通气反应下降,肌松药残留作用,TOF 吞咽染料入气道0.6 4/100.7 2/100.8 1/100.9 0/10,不同TOF吞咽染料误入气道情况,肌松药残留作用因素,个体差异老年，肝肾功不全、慢性消耗 低体温(34-35)/PH 药物相互作用,肌松药残留作用因素,低体温
11、* 减轻运动神经的传导 * 抑制Ach合成移动释放 * 抑制肌松药的代谢和排泄 * 新斯的明作用高峰4.2延至5.5min,35降至34 拇内收肌收缩幅度下降10%-16%,* 协同肌松药效应的药物及病理生理状态 吸入麻醉药、氨基糖甙类、酰胺类抗生素 速尿 阻滞剂、钙阻滞剂、酸血症、低钙、低钾 * 拮抗肌松药效应的药物及病理生理状态内皮激素、去甲肾上腺素、氨茶碱、碱血症、 高血钙、 高血钾、 低血镁,肌松药残留作用因素,常规拮抗肌松药残留作用减少术后24h死亡率 未拮抗肌松残留作用能够增加手术后的死亡率,Anesthesiology 2005,肌松药残留作用危害,肌松药残留作用拮抗药,新斯的明
12、抑制Ach酯酶，增加Ach浓度 拮抗时机：TOF有2个反应或自主呼吸 拮抗剂量：0.04-0.07mg/kg (总量5mg) 2min起效，7-15min达峰，维持60min,肌松药残留作用拮抗药,产生毒蕈碱样乙酰胆碱受体兴奋不良效应肠蠕动增强 分泌物增多 心率减慢 支气管收缩 联合阿托品（一半剂量），1030sec起效 1216min 达峰 ，维持 46h,婴幼儿 / 老年人,脑损害患儿,心律失常 / 心力衰竭 / 冠心病 / 二尖瓣狭窄,反流性食管炎,青光眼患者,溃疡性结肠炎,前列腺肥大,阿托品禁忌证,MIP最大吸气口腔压,讨论问题,一、肌松药与气管插管 二、肌松药的不良反应 三、肌松药残余作用与拮抗 四、肌松药应用的选择,
