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1、颅 脑 损 伤 Craniocerebral Trauma,吉林大学中日联谊医院 神经外科 金星一,神经外科（Neurosurgery）主要是通过以手术的方式诊治中枢神经系统（脑和脊髓）疾病的一门学科。主要分为：颅脑损伤颅内和椎管内肿瘤颅内和椎管内血管性疾病颅脑和脊髓先天性畸形 颅内压增高和脑疝是上述疾病导致的病理环节。,颅脑损伤概述,1头皮损伤2颅骨骨折3脑损伤4颅内血肿5开放性颅脑损伤6颅脑损伤的并发症,概念,由于交通事故，坠落，跌倒，战时火器所致头部外伤 发病率在全身仅次于四肢伤，是神经外科病种发病率最高的疾病。 死亡率和致残率居身体各部位之首，是青壮年第一死因,颅脑损伤分部,颅脑损伤方
2、式,直接损伤：1加速性损伤2减速性损伤3挤压性损伤间接损伤：传递性挥鞭伤创伤性室息,颅脑损伤分类,轻型：15-13分 昏迷20分钟 中型：12-9分 昏迷20分钟-6小时 重型：8-3 分 昏迷6小时,颅脑损伤预后,损伤程度处理效果,一、头皮损伤,1、头皮血肿：皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿较小的头皮血肿：12周可自行吸收，巨大的血肿需要46周才吸收。 2、头皮裂伤：压迫止血、清创缝合。检查伤口深处有无骨折线及脑脊液漏。清创缝合时限可放宽至24小时 3、头皮撕脱伤：行中厚皮片植皮术、原位缝合术，血管吻合术。,二、颅骨骨折,定义：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。分类1）依骨折线形态：线性
3、骨折、凹陷骨折2）依骨折暴露与否 ：闭合性、开放性骨折 3）依部位分类：颅盖骨折、颅底骨折,凹陷骨折机理,颅骨凹陷骨折的治疗原则,手术治疗指征大面积凹陷引起颅内压增高者功能区骨折引起神经功能障碍者 凹陷深度1.0cm （非功能区可择期手术）静脉窦区骨折谨慎手术开放性骨折必须进行清创整复手术,颅底骨折,颅前窝 颅中窝 颅后窝累及部位 ： 眶顶、筛骨 蝶骨、颞骨岩部 颞骨岩部后外侧、枕骨 脑 损 伤 ： 额极及额叶眶面 颞叶底面 小脑或脑干（主要是延髓） 软组织出血： 眼睑及球结膜下 颞肌下出血 枕下及乳突部淤斑(熊猫眼征 ) CSF 漏 ： 额窦、筛窦鼻漏 鼻漏、耳漏 无颅神经损伤 ：筛板骨折
4、岩骨骨折 、 颈V孔 视神经管骨折 蝶骨骨折 舌下N孔 大血管损伤 ：可形成颅内积气 颈内动脉海绵窦瘘、 无致命性鼻大出血,颅底骨折的诊断及治疗,手术示教,三、脑损伤闭合性脑损伤的机制接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤。特点：单纯由于接触力损伤。症状局限，无早期昏迷表现。惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。特点：分散广泛，常有早期昏迷，受力侧脑损伤为冲击伤，而对侧为对冲伤。,原发性脑损伤和继发性脑损伤（1）原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发
5、生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。(2)继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。 。,1脑震荡,伤后即刻发生短暂的意识障碍和逆行性遗忘 半数病人有脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害 各项检查和查体正常 休息5-7天自行缓解,2脑挫裂伤,是外力造成的原发性脑器质性损害 病理是皮质和白质挫碎、破裂、坏死、出血、水肿。 临床表现以脑挫裂伤的轻重而相应高颅压轻
6、重。 诊断以临床表现查体及CT可确诊。 治疗和预后,3弥漫性轴索损伤是头部遭受加速性旋转外力造成脑内轴索断裂损伤。显微镜下所见为轴突断裂而出现轴缩球。表现持续长时间意识障碍较长。CT和MRI示脑组织内多个点状出血灶。预后差，死亡率高。,4原发性脑干损伤病理变化可有脑干神经组织紊乱、轴突断裂、挫伤或软化等。受伤当即昏迷，昏迷程度较深，持续时间较长。昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔不等、极度缩小，眼球位置不正或同向凝视。去脑强直、腱反射亢进、病理放射阳性、呼吸循环功能紊乱。CT示脑干内点片高密度周围脑池狭窄或消失,继发性脑损伤指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿
7、和颅内血肿。区别原发性和继发性脑损伤有重要临床意义：前者无需开颅手术，其预后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。,3颅内血肿（Intracranial hematoma),概述1、颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变，发生率占闭合颅脑损伤10%，占重型颅脑损伤40%-50% 2、颅内血肿形成后引起严重颅内压增高致脑疝。 早期、及时、正确的处理，可在很大程度上改善预后。 3、按血肿部位和来源分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。按时间分为：急性（小时以内）亚急性（日周）慢性（超过周）,硬膜外血肿（e
8、pidural hematoma),形成机制：硬脑膜A、V或骨折的板障出血积聚于颅骨和硬脑膜之间 形成颅内压增高和脑疝因素：出血的速度；代偿机能；原发性脑损伤的轻重；出血量幕上20ml幕下10ml 出血来源：脑膜中A主干及前支（速度快）静脉窦板障出血（量少、慢） 常见部位：颞区,临床表现及诊断,明确头部外伤史 意识障碍：昏迷-中间清醒-昏迷 , 持续昏迷 ,从清醒逐步昏迷 瞳孔改变：受伤侧瞳孔先缩小后扩大 锥体束征：对侧肢体肌力减弱 生命体征：血压升高心率减慢体温升高可发生小脑幕切迹疝 CT示：颅骨内板于脑表间双凸镜形高密度影,硬膜外血肿,硬膜外血肿分布图 MRI显示硬膜外血肿,CT显示硬脑膜
9、外血肿,治疗,手术非手术,硬膜下血肿subdural hematoma,急性硬膜下血肿 出血来源皮层动静脉 好发于额极、颞极 临床表现进行性高颅压症状 CT:颅骨内板于脑表见高、等或混合密度的新月形或半月形影 临床患者病情都危重,慢性硬膜下血肿,形成机制不详，好发生于老年人，多有轻微外伤史。 临床表现颅内压增高、病灶症状、智力和精神为主。 CT为脑表新月形或半月形低密度或等密度，脑沟消失，有占位效应。 手术唯一选择，效果好。,慢性硬膜下血肿chronic subdural hematoma,脑内血肿,外伤性脑内血肿少见，发生率占颅脑损伤0.5%-1.0% 分浅深两种，浅部多见，与脑挫伤相伴，深
10、部少见，有时可见与儿童。 CT脑挫伤区附近或脑内深部类圆形或不规则 治疗同硬膜下血肿，预后差。,4开放性颅脑损伤,外伤所造成头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。 锐器损伤伤道整齐光滑，局限，周围影响小。钝器损伤除局部脑损伤也伴有脑的弥散性损伤，多有意识障碍。 可出现休克，脑脊液、脑组织外溢。 治疗：防治休克；致伤物的处理保护突出的脑组织清创手术,开放性颅脑损伤,处置基本同闭合性颅脑损伤，重点是清除受污染的脑组织及碎骨片。清创后变开放为闭合性颅脑损伤为目的。,5并发症-脑脊液鼻漏和耳漏,颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出。 表现脑脊液漏，颅底骨折征象，颅内低压征，颅内感染。 治疗：非手术为主手术,本次课重点,颅脑损伤分哪几部分？ 颅内血肿根据来源和部位分哪几种？ 急性硬膜外血肿的临床表现特点。,金星一 手机：13331760336 E-mail:,
