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1、脓毒症的诊断和治疗进展,马 壮沈阳军区总医院呼吸与重症医学科,脓毒症 跨世纪的对人类健康和经济发展的重大挑战,全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3，全球总病例数约1800万/年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。,脓毒症与其它严重病症的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *Am
2、erican Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,Severe Sepsis,AMI,Breast Cancer,18,38,73,220,300,221000,219000,Cancer,41200,13426,脓毒症的流行病学,脓毒症的发病率秋季最低（41.7/10万人口），冬季最高（48.6 /10万人口），增加16.5% (p 0.05) 重度脓毒症的发病
3、率从秋季的13.0/10万人口，升至冬季的15.3/10万人口，增加17.7%。 脓毒症发病率变化最大在呼吸系统疾病患者，秋季到冬季的增幅达40% (p 0.05)。 在病死率方面，冬季脓毒症患者的病死率比夏季患者高13 (p 0.05)。,Danai PA, et al. Crit Care Med 2007; 35:410415,脓毒症的流行病学,Vincent JL, et al. Crit Care Med 2006; 34:344353,脓毒症的流行病学,Vincent JL, et al. Crit Care Med 2006; 34:344353,Sepsis = Infecti
4、on+SIRS,脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压多器官功能障碍综合征（MODS） （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),脓毒症恶化中的交叉对话,炎症失衡,免疫失衡,凝血失衡,Sepsis 恶化,休克的新概念,休克是全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧和器官功能障碍的临床病理生理过程。 低血压并非诊断所必须。 反应组织灌注和氧合的指标，如血乳酸、混合静脉血氧饱和
5、度（和/或中心静脉血氧饱和度）、碱剩余等是判断和监测休克的重要指标。 感染性休克患者血乳酸水平大于4mmol/L，病死率可达80%。,Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2007, 33:575-590. Bemardin G, et al. Intensive Care Med 1996, 22:17-25.,脓毒症的治疗进展,积极治疗原发病，祛除诱因,纠正缺氧 纠正休克或低血压 及时有效地控制感染保持引流通畅 降阶梯应用抗生素 维持电解质、酸碱平衡和内环境稳定 控制原发病,营养支持,补充高热量 增加支链氨基酸，减少芳香氨基酸 补充血浆及白蛋白 减少
6、内源性氨基酸生成 消除肠内蛋白质或积存血液 促进氨的代谢,血液净化 毒素吸附、血浆置换等内毒素单克隆抗体,清除和拮抗内毒素,早期目标治疗 小剂量皮质激素替代治疗 保护性肺通气策略 严格血糖控制原则 抗凝治疗 早期恰当抗生素治疗,内 容,重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗,入选标准: 具备2/4 SIRS标准 + 30分钟输注晶体液 20-30 mL/kg 后收缩压 4 mmol/L。 SIRS: 异常的体温、心率、呼吸频率或PaCO2 32 mm Hg、 WBC。 所有患者均放置动脉和中心静脉导管。 第一个6小时连续监测，以后每12小时评估一次，共72小时。 标准治疗: 由医生慎重考虑，按规
7、程给予血液动力学支持。 早期目标治疗: 由中心静脉置管连续监测静脉氧饱和度，同时 每30分钟给予500 mL晶体液直至中心静脉压达标。 必要时给予缩血管药使平均动脉压达标；如果超标可给予血管舒张药。 如果中心静脉氧饱和度不能达标，给予输注红细胞。 如果CVP、MAP、和红细胞压积达标，但静脉氧饱和度不够，可加用多巴酚丁胺。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001, 345: 1368-1377.,重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗,在第一个 6 小时中，早期目标治疗组 中心静脉氧饱和度按时达标率为 94.9% （标准治疗组 60.2% ，p 0.001） CVP
8、、 MAP、和尿量按时达标率为99.2% （标准治疗组 86.1%，p 0.001） 输注更多的液体 (4.9L vs 4.5 L)，输红细胞悬液的患者多 (64 vs 18.5%)，血管活性药支持患者多 (13.7 vs 0.8%)，p 0.001。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001, 345: 1368-1377.,重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗,与常规治疗相比, 入ICU前在急诊科的最初6小时目标治疗可显著降低重度脓毒症和脓毒症休克患者的住院病死率 住院病死率从46.5降至30.5% （p=0.009） 心血管性虚脱所致的猝死从 25/119降至
9、12/117 (p=0.02) 7-72小时，早期目标治疗组 较高的平均中心静脉氧饱和度 (70.4% vs 65.3%，p 0.02) 较低的平均乳酸水平 (3.0 vs 3.9 mmol/L，p 0.02) 较低的平均碱缺失 (2 vs 5.1，p 0.02) 较高的平均 pH (7.40 vs 7.36，p 0.02) 较低的平均 APACHE II 评分 （13 vs 15.9，p0.001），即较少的器官衰竭,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001, 345: 1368-1377.,目前重度脓毒症/脓毒症休克的早期目标治疗的观点,研究显示，与常规治疗相比
10、，早期目标治疗使重度脓毒症/脓毒症休克患者达到理想的心脏前、后负荷和心肌收缩性，从而改善存活率。 研究结果支持“在早期的黄金时间干预恢复氧供应和氧需求之间的平衡，可缓解严重疾病向不可逆状态和突发性的心血管虚脱发展”理论。 治疗结果需要频繁的评估和客观检查的监测，并且严格依照方案进行。 在将来进一步的研究显示其他结果之前，尽可能遵循这项治疗方案是适宜的。 Rivers 等研究中用于容量复苏的胶体和晶体液的用量被其他文献支持，并且研究文献显示使用晶体液与5白蛋白或人工合成胶体液的临床结局无显著差异。 应认识到非限制性的输血策略可能导致危重疾病的发病率和病死率、以及输血相关肺损伤增加，在处理危重患者
11、时应注意及时重新评估目前的输血策略。,The SAFE Study investigators. N Engl J Med 2004, 350: 2247-2256. Annane D, et al. Lancet 2005, 365: 63-78. Raghavan M, et al. CHEST 2005; 127: 295-307.,早期目标治疗从研究到临床实践,Trzeciak S, et al. CHEST 2006, 129:225232.,早期目标治疗从研究到临床实践,Trzeciak S, et al. CHEST 2006, 129:225232.,JAMA The Jour
12、nal of the American Medical AssociationVolume 288 August 21, 2002 Number 7,脓毒症休克患者糖皮质激素替代疗法,与安慰剂相比，低剂量氢化考的松氟氢考的松治疗肾上腺功能相对不足和难治性脓毒症休克患者7天。 替代治疗 = 静脉注射氢化考的松 50 mg/ 6 h + 每日一次氟氢考的松50 g 肾上腺功能相对不足 = 对250 g 促肾上腺皮质激素静注无反应（30分钟和60分钟与基线水平相比，皮质醇上升 9 g/dL 或 248 mmol/L) 难治性休克 = 儿茶酚胺依赖性休克,Annane D, et al. JAMA 2
13、002, 288: 862-871.,脓毒症休克患者糖皮质激素替代疗法,与安慰剂组相比，激素替代治疗显著降低对促肾上腺皮质激素无反应患者 28 天病死率（从63 到 53%，p= 0.04) Kaplan-Meier 分析显示28天研究期间对存活率的益处 (p= 0.02) ICU 病死率（从70到 58%，p= 0.02) 住院病死率（从72到 61%，p= 0.04) 缩血管药物治疗时间（从中位数10天到7天，p= 0.001) 与激素、缩血管药、或有创操作相关的不良事件发生率无显著差异 与安慰剂组相比，激素替代治疗对促肾上腺皮质激素有反应患者，未取得不同的临床结果。,Annane D,
14、et al. JAMA 2002, 288: 862-871.,脓毒症休克患者糖皮质激素替代疗法,研究显示糖皮质激素替代疗法可以改善伴有相对肾上腺功能不足的儿茶酚胺依赖脓毒症休克患者的存活率，并且可以加快停用缩血管药物的速度，而不引起伤害。 二项RCT文献荟萃分析进一步确认了这些结果，并支持使用静脉注射氢化考的松200-300 mg/d，至少5天；可加用 50 g/d的氟氢考的松肠道给药。 在治疗前，应在所有高危患者中进行短期促肾上腺皮质激素试验。该疗法仅用于无反应患者。 对于缩血管药物依赖患者，要72小时以后才见疗效。 皮质类固醇替代疗法应局限于这类患者，直至 RCT研究显示其他结果。,An
15、nane D, et al. BMJ 2004, 329: 480-484. Minneci P, et al. Ann Intern Med 2004, 141: 47-56.,欧洲CORTICUS研究,Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008;358:111-124.,欧洲CORTICUS研究,Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008;358:111-124.,欧洲CORTICUS研究,Sprung CL, et al. N Engl J Med 2008;358:111-124.,欧洲CORTICUS研究,Sprung CL,
16、et al. N Engl J Med 2008;358:111-124.,对于成人脓毒症休克患者，建议静脉氢化考的松仅用于血压对液体复苏和血管加压药不敏感的患者（2C）。 对于须接受激素治疗的成人脓毒症患者，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 如果可获得氢化考的松，不建议选用地塞米松（2B）。 如果不能获得氢化考的松，且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松50g（2C）。 当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。 针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒症休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化考的松300mg当量（1A）。 对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素，但其他临床状况需要使用糖皮质激素治疗，维持剂量和应激剂量没有禁忌证（1D）。,
