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1、广东医学院附属医院妇产科 张团英,子宫内膜异位症 子宫腺肌病,子宫内膜异位症 （endometriosis),一. 概述：,定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时 。,一. 概述：,“Presence of endometrial tissue outside the lining of the uterine cavity” or “Proliferation of endometrium in any site other than the uterine mucosa”,概述,发病率： 3%10%的育龄妇女25%35%的不孕女性20%90%的慢性盆腔痛40%6
2、0%的痛经患者 发病年龄： 25-45Y,概述,异位内膜最常见的种植部位: 盆腔脏器和腹膜。卵巢侵犯最常见、其次为宫骶韧带和直肠子宫陷凹等。,概述,概述,注意！,内异症：良性病变 有类似恶性肿瘤的种植和转移能力是激素依赖性疾病,二. 病因：,1. 子宫内膜种植学说： 2.淋巴及静脉播散学说： 3. 体腔上皮化生学说： 4. 诱导学说： 5. 遗传学说： 6.免疫调节学说： 7.其他因素 ：,种植学说：,已公认 经血倒流：淋巴及静脉播散学说 :, 经血倒流,先天性阴道闭锁 宫颈狭窄 猕猴实验直接种植：剖宫取胎术后腹壁切口分娩后会阴切口,淋巴及静脉播散学说：,远离盆腔部位异位灶,形成内异症的相关因
3、素,（1）遗传因素：（2）免疫因素：（3）炎症因素：,遗传因素：,一级亲属的发病风险是无家庭史者的7倍；与SLE等一些疾病有关；与雌激素受体的多态性有关； 有患者查出染色体异常。,免疫因素,正常: 血中单核细胞抑制子宫内膜异位种植和生长，腹腔中巨噬细胞、NK细胞、T淋巴细胞可将残留的内膜细胞破坏和清除 异常：巨噬细胞及NK细胞功能下降。,三. 病理：,主要变化异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡 ，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节/包块 。,三. 病理：,卵巢： 宫骶韧带 直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：盆腔腹膜：色素沉着型
4、及无色素沉着型病灶。 输卵管及宫颈：宫颈表面暗红色或紫蓝色结节。输卵管浆膜面紫褐色斑点或小结节。其他部位：,巨检：,病理,卵巢病灶,80%的患者病变累及一侧卵巢 50%的患者同时波及双侧卵巢。卵巢巧克力样囊肿,病理,病理,病理,卵巢病灶特点： 表面灰蓝色 与周围组织紧密粘连为主要临床特征 卵巢多固定于盆腔，不能活动 手术强行剥离 囊壁易破裂,病理,左侧卵巢囊性肿物，约544cm,子宫,卵巢肿物,腹腔镜下分离过程中，囊性肿物穿破，流出巧克力样粘稠液体,巧克力样液体,卵巢,子宫,宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段,早期：散在的紫褐色出血点及颗粒状结节 晚期：粘连,病理,异位病灶电凝后,棕色火焰状
5、病灶,病理：,病灶形态：1、色素沉着型：典型的黑色、紫蓝色腹膜异位结节。,2.无色素沉着型：,红色病变：红色火焰样病灶、腺体型病灶、息肉样病灶、紫点腹膜、血管赘生区。 白色病变：白色透明、卵巢周围粘连、黄棕色斑及环形腹膜缺损。,病理,膀胱后壁子宫内膜异位病灶,子宫,异位病灶,紫色异位病灶,骶子宫韧带,异位病灶疤痕,腹膜窗,典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分（早期无色素病灶可见）。 常为临床和镜下病理不一致即：临床表现极典型而内膜异位的组织病理特征极少 .,镜下检查：,病理,镜下内异症：肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质称为发病率：1015,
6、镜下检查：,病理,病理,内异症很少恶变！,四. 临床表现：,（一）症状：25%无明显不适1.下腹痛和痛经：疼痛程度与病灶大小不一定成正比2.不孕：3. 月经异常 :4. 性交不适：主要是性交痛.5. 其他特殊症状 :,不孕,内异症患者不孕率高达40%。 盆腔粘连 黄体功能不足 未破裂黄素化综合症 自身免疫反应,月经异常：,15%30%患者有月经异常 月经量增多、经期延长或经前点滴出血。,其他特殊症状,肠道内膜异位症状:腹痛、腹泻、便秘、周期性便血。 侵犯膀胱、输尿管等：尿频、尿痛、血尿、腰痛等。 卵巢巧克力囊肿破裂：急性腹痛。,（二） 体征：腹部:盆腔：子宫后倾固定 痛性结节 附件不活动的包块
7、,四. 临床表现：,五.诊断及鉴别诊断,1.诊断： 2.鉴别诊断：,诊断：,1.病史：继发性痛经，进行性加重伴不孕史。 2.体征：痛性结节、附件固定的囊性包块. 3.辅助检查：B超.CA125.抗子宫内膜抗体腹腔镜检查：最佳方法.,CA125检查:,一般不超过200kU/L 轻症：14kU/L31kU/L； 重症：13kU/L95kU/L； 月经期会更高,双子宫及卵巢巧克力囊肿,鉴别诊断：,卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌病：二者可并存,六. 临床分期：,现采用1985年美国生育学会（AFS ）提出的“修正 子宫内膜异位症分期法” 根据内异病灶的部位、数目、大小、深度和粘连程度评分,六. 临床
8、分期：,期（微型）：15分 期（轻型）：615分 期（中型）：1640分 期（重型）： 40分,七治疗,目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。,治疗原则：, 有生育要求 轻度患者药物治疗 重者行保守手术治疗 年轻无生育要求重度患者 行保留卵巢功能手术辅以激素治疗 症状和病变均严重无生育要求患者可考虑行根治术,治疗方法,药物治疗 手术治疗 药物与手术联合治疗 疼痛的治疗 不孕的治疗 青春期内异症,药物治疗,适应证 病情较轻、无明确子宫内膜异位囊肿者 手术前后的辅助治疗,药物治疗,疗程 单纯药物治疗一般为6个月 手术前后的辅助治疗可缩短为36个月 对有疼痛症状者,疗
9、程有延长趋势,药物治疗,只有痛經者使用口服前列腺抑制劑（NSAID）來紓緩痛經。,药物治疗,口服避孕药： 孕激素： 孕激素受体水平拮抗剂： 孕三烯酮（内美通）： 达那唑： 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):,口服避孕药,作用机制：假孕疗法即长期连续服用避孕药9个月造成类似妊娠的人工闭经。目的是使子宫内膜及异位子 宫内膜萎缩，缓解痛经，减少经量。 适应症：轻症内异症患者。,口服避孕药,常用药物：口服避孕药（低剂量高效孕激素及雌激素的复合片） 疗程：612个月。 副作用：不規則出血、水肿、乳房脹痛,孕激素：,作用机制：孕激素可造成子宫内膜脱落和萎缩。 适应症：各种内异症的首选药物。,孕激素
10、：,常用药物：口服：甲羟孕酮、炔诺酮、甲地孕酮肌注：甲羟孕酮、羟孕酮 疗程：6个月。,孕激素受体拮抗剂：,作用机制：用药后造成闭经， 适应症：各种内异症。 常用药物：米非司酮25100 mg/d。 疗程：6个月。,孕三烯酮（内美通）,作用机制：抗孕激素 性激素结合球蛋白 抗雌激素 游离睾酮水平抗性激素 血清E2减少LH均值，并抑制LH和FSH峰值。,降低,孕三烯酮（内美通）,适应症： 各种内异症。 常用药物：孕三烯酮、内美通2.5mg 2次/周。 疗程： 6个月。,达那唑 (Danazol) 200mg ：,作用-抑制脑下垂体分泌FSHLH，因而抑制卵巢功能停止排卵和停经 治療-依患者不同的情
11、形选择不同的治疗方式一般400mg bid6-9個月 副作用-長青春痘、脸部潮紅、点状出血、体重上升、水肿、多毛 适应症各种子宫内膜异位症。,促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-）,作用机制：GnRH-与垂体GnRH受体的亲和力强，长期连续应用，垂体GnRH受体被耗尽，垂体分泌的促性激素减少，导致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性的闭经，称“药物性卵巢切除”。,促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-）,Lupine皮下注射 Buserelin喷鼻剂 Zoladex皮下注射 治疗-Lupine 3.75mg每4周一次月经第一天打第一針，共6个月 副作用-出現停经，脸潮紅、发汗、阴道干燥,手术治疗,
12、手术适应症 手术路径 手术方式,手术适应症,药物治疗后症状缓解不明显，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者； 卵巢子宫内膜异位囊肿56cm，特别是迫切希望生育者。,手术路径,腹腔镜是目前的主要方式 剖腹手术适用粘连严重、病灶广泛、巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿,腹腔镜手术,剖腹手术,手术方式,保留生育功能手术： 保留卵巢功能手术： 根治性手术：,保留生育功能手术,适应症：年轻有生育要求患者。 手术范围：切除或破坏病灶，保留子宫、双侧/一侧/部 分卵巢。 术后复发率：40,保留卵巢功能手术：,适应症：年龄在45岁以下无生育要求的重症患者。 手术范围：切除盆腔内病灶及子宫，双侧/一侧/部分卵巢。 术后复发
13、率：5%,根治性手术,适应症：45岁以上的重症患者。 手术范围：切除子宫、双侧附件及盆腔内异灶。去势手术: 无法切除子宫时仅切除双附件或卵巢,药物与手术联合治疗：,手术前用药：3个月； 手术后用药：36个月。,不孕的治疗,药物治疗：对提高妊娠率帮助不大。 手术治疗：能提高术后妊娠率。 手术后1年内妊娠率最高,异位症的治疗,五个“最好疗法”(郎景和教授)： 腹腔镜手术 最好的手术治疗 卵巢抑制 最好的药物治疗 手术药物治疗再次腹腔镜手术的3阶段治疗 最好的联合治疗(three phase therapy） 妊娠 最好的期待疗法 助孕技术 最好的期待疗法,八.预防：,1. 防经血逆流：先天畸形或后
14、天炎症粘连者及时手术，经期不作盆腔检查 2. 药物避孕 3.防止医源性内膜异位种植,八.预防：,1. 避免手术操作所引起的内异症保护切口 缝合时避免穿透子宫内膜 冲洗盆腹腔经前避免手术人工流产负压不宜太大,子 宫 腺 肌 病 (adenomyosis),一. 病因：,1. 宫壁损伤和慢性子宫内膜炎 2. 高雌激素刺激,二. 病理：,子宫呈均匀性增大 孕12W 分型 弥漫型：为主 局限型：腺肌瘤 与子宫肌瘤区别 镜检：异位内膜细胞对卵巢激素不敏感,三. 临床表现及诊断：,30%无症状 1. 病史：35岁以上经产妇 经量增多 经期延长 进行性痛经,三. 临床表现及诊断：,2. 检查：子宫均匀性增大
15、或局限性结节隆起 质硬 压痛 经期尤甚 3. 辅查：B超,四.治疗：,视症状和年龄现而定1.症状轻/近绝经期：对症保守治疗2.高效孕激素（假孕疗法）等：缓解症状 3.症状重：全子宫切除，卵巢据情保留,子宫内膜异位症与子宫腺肌病,相同点： 二者病理形态学相似 异位内膜的特点 可合并存在,异位子宫内膜特点：,组织结构与正常相同 有腺体 有间质 受卵巢激素周期性影响 良性病变但有恶性行为,子宫内膜异位症与子宫腺肌病,不同点： 组织发生学不同 临床表现有差异,小结,子宫内膜异位症和子宫肌腺病是较常见的一种妇科疾病，多伴有不孕。 临床特点为继发性痛经，进行性加重。 形态学上完全良性的内膜组织却可象恶性肿
16、瘤一样播散、种植与转移的行为。,小结,本病多发生在岁的妇女，可发生于全身各个脏器 好发部位:卵巢、 宫骶韧带、直肠子宫陷凹、宫后壁下段； 主要变化：异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血伴有周围纤维组织增生和粘连形成，病灶出现紫褐色斑点或小泡，最后成为紫蓝色结节/包块,小结,治疗上应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等综合加以全面考虑。,提问：,A1 1 异位子宫内膜最常出现于身体何部位？ 卵巢 子宫后壁 子宫直肠陷凹 宫颈 2 诊断子宫内膜异位的最好方法是？ 宫腔镜 超声 CA125 腹腔镜 3 子宫腺肌症最应和下列那种疾病鉴别？ 妊娠子宫 子宫肌瘤 子宫内膜异位症 盆腔炎性包块,
