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1、,腔镜手术麻醉的有关问题,由于光导纤维的发现，光纤镜应用于临床，打破了传统手术的概念，以创伤小、疼痛轻、并发症少、住院短、恢复快的特点，而受到人们的欢迎，并得以迅速推广。对于腔镜手术的麻醉，应在了解病理生理改变的基础上，采取合适的手术麻醉处理，以确保病人围术期的安全。,腹腔镜手术的病理生理特点,CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受
2、压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。吸收后的CO2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的CO2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。,人工气腹对呼吸功能影响,腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰值压增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，CO2排除减少，PaCO2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。,人工气腹对循环系统影响,腹内压增高，20mmHg时，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和CO2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。,呼吸性酸中毒，缺O2，反应性
3、交感N刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰时易于发生。急性高CO2血症可引起强烈的脑血管扩张，当PaCO2从40mmHg上升到60mmHg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高,麻醉选择的原则,应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，是最适宜的麻醉方法。,硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是
4、硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。,硬膜外麻醉（1）镇痛效果好、肌松弛满意，在有效控制麻醉平面时，维持正常的PaO2和PaCO2。（2）非气腹下腹腔镜手术及下腹部腹腔镜手术的麻醉。（3）麻醉平面：胆囊手术：T4-T12 ；妇科手术：T6-S4,全身麻醉复合硬膜外麻醉。局部麻醉： （1）双侧肋间神经阻滞； （2）区域阻滞； （3）局部浸润麻醉。适用于下腹部腹腔镜诊断性检查,麻醉中应注意的问题,人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，
5、皮下气肿可能是穿刺针部位有大量CO2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。,1. 腹内压、腹腔交感神经受到刺激腹腔、腹膜血管收缩、受压肝血流量。 2. 20mmHg时，肾血管阻力 肾小球滤过率尿量。 3. 人工气腹致胃内压胃液返流。 4. 血浆肾素血管紧张素 血管加压素释放。,麻醉中应注意的问题,1. 全麻诱导时，应尽量避免胃充气：减少返流误吸及损伤胃肠的机会。 2. 控制腹内压：上腹部：10-15mmHg，不超20mmHg 下腹部：20- 40mmHg。,麻醉中应注意的问题,3 注意体位的改变 （1）胆囊切除术采用：头高足低位（10-20）
6、。过度倾斜可导致低血压。 （2）妇科腹腔镜手术采用：头低足高位。硬膜外麻醉，加重气腹造成的呼吸功能障碍。,麻醉中应注意的问题,4. 加强术中呼吸管理 （1）根据气道压力及PETCO2调节通气。 （2）使用过度通气，排除体内过高的PaCO2。 （3）防止PaCO2过低，以免引起冠状动脉收缩和缺血， 严重时出现心血管意外。5. 全麻期间掌握好肌松药的应用 （1）有利于人工气腹，创造良好的手术环境。 （2）防止躁动导致的腹腔内脏器的意外损伤。6. 做好抢救大出血的准备发生难以控制的腹腔内出血,进行剖腹手术，发生率为2-10%。,麻醉中应注意的问题,7.硬膜外麻醉，控制好平面，恰当使用镇痛药。 （1）
7、放射性肩痛时，减慢充气速度(1-1.5L/min)，维持较低的腹内压(70%。 （八）单肺通气，术侧肺萎陷，防止损伤肺组织。 （九）缓慢分次使萎陷肺膨胀，防止复张性肺水肿 和术后肺不张。手术中的监测： （一）对循环、呼吸影响较大，术中加强监护。 （二）有创动脉压，循环稳定，便于血气分析。 （三）监测动脉血氧饱和度、呼气末CO2浓度。,相关知识,1 PaCO2增高 向腹腔内充气后约1530分钟，PaCO2渐渐达到最高并平稳，不论是头高或头低位。所以，在此阶段后任何PaCO2增高都需要找原因（例如皮下气肿）。ASA II-III的病人PaCO2变化比ASA I 的病人明显。术前肺功能低下（FEV低
8、于预计量的70%，弥散功能减退）易发生术中高碳酸血症和酸中毒，而年龄和手术时间对其无明显影响,2 CO2气腹期间PaCO2升高的影响因素是多方面的：CO2从腹腔吸收；由于腹部膨胀、体位、容量控制呼吸、术前药和麻醉药对呼吸的抑制（自主呼吸的病人），肺的换气和灌流机制受到损害等。研究表明，PaCO2升高主要是由于吸收而不是因腹内压增加对换气的影响。 因为CO2弥散能力强，CO2大量被吸收入血，必然引起PaCO2升高；,3 意外的皮下充气可造成皮下气肿，但在某些腹腔手术还被认为是不可避免的。如腹腔镜下行腹股沟疝修补、裂孔疝修补术。任何在PETCO2达到平衡期以后发现的PETCO2继续增高都要考虑并发
9、皮下气肿的可能性。这种CO2含量的增高不能被调节换气量所预防，在这种情况下应暂时停止腹腔镜，使CO2排除，在高CO2血症纠正后，再在较低的压力下恢复手术。CO2的压力的确决能定气肿的范围和CO2吸收的量。虽然皮下气肿不是术毕拔管的反指标，最好还是在机械呼吸下使高碳酸血症恢复后再拔管，尤其是CODP的病人。,4 CO2从胸膜腔的吸收比从腹膜腔的吸收还多。继发于肺泡破裂的气胸PETCO2不增高反而降低，因为心输出量降低。血液动力学波动和末梢血氧饱和度低不是肯定的，但常发生伴有心肺损伤的张力性气胸。术者对一侧膈肌运动的观察可以帮助诊断。确诊必需靠听诊和X检查。应该注意的是，颈部和上胸部的皮下气肿不一
10、定伴有气胸。 气胸是由高弥散性气体(NO2、CO2)引起的而没有肺损伤，气胸可在排除充气后3060分钟后自然吸收。,当在腹腔镜手术时发生了气胸，推荐按以下几点来观察： 停止给CO2； 调整呼吸机以纠正低氧； 应用PEEP； 尽可能多地降低腹内压； 与术者保持密切联系； 除非必要，避免胸部的异常收缩，因为在解除膨胀后，气胸将自动地解决 如果气胸是继发于预先存在的肺大泡，一定要避免PEEP，胸部异常收缩是强制性的。,5 气栓的病理生理改变也由其大小和进入静脉的速度决定。腹腔镜在高压下快速充气，可能引起在腔静脉和右心房的气锁(gas lock)，阻碍静脉回流和减少心输出量，甚至引起循环衰竭。 CO2
11、气栓不引起支气管痉挛和肺顺应性改变（空气栓塞引起），但有CO2气栓塞引起气道压增高的报告。气体栓塞的诊断要靠确定右侧心腔有气栓或认识继发于栓塞的生理改变。当气栓增大（2ml/kg空气）时，心动过速、心率不齐、中心静脉压增高、低血压、心脏张力改变（微喘息 音）、发绀和心电图改变都可能发生。,但这些改变很少同时和持续的存在.而脉搏氧饱和度有助于认识缺氧，CO2监测可提供气栓的早期诊断和确定气栓的程度。PETCO2增高是因为心输出量减少和生理死腔增大,从中心静脉吸出气体或泡沫样血就可以确立诊断。可是尚无对这种操作的确认 。对栓塞的治疗，应立即停止充气和放出气腹，将病人置于头高位和左侧位.,谢谢！Thank you！,
