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1、第三节,非典型病原体肺炎,肺炎支原体肺炎,定 义,肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia MP ）由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae) 引起的呼吸道和肺部的急性炎症占非细菌性肺炎的1/3，肺炎总发病率的10%感染部位: 咽炎 支气管炎和肺炎,流行病学,4-8年大流行，家庭流行中1/3为支原体肺炎 流行年：19.2-21.9% ；非流行年：4-7.9% 秋冬季多发，季节差异不显著 流行形势：散发或小规模流行 美国：占社区肺炎的20%北京儿童下呼吸道感染MP肺炎检出率为13%,流行病学,高危人群: 学龄前儿童，青年人(5-20岁) 发病环境：学校、部队、基
2、层单位，家庭 感染途径：呼吸道吸入，就治仅2% 人群患病特点：3岁：上呼吸道感染为主5-20岁：支气管炎，肺炎为主20岁以上：肺炎为主,病因及发病机制,支原体是介于细菌和病毒之间兼性厌氧 独立生存 最小微生物 呼吸道传播 存在于纤毛上皮之间 不侵入实质 复杂的免疫机制，致病性同过敏有关 痰和鼻咽部分泌物可查到MP 肺尸检很少查到MP抗体或抗原,支原体显微镜下改变,支原体的大小通常为0.20.3m，可通过滤菌器。无细胞壁，不能维持固定的形态而呈现多形性。细胞膜中胆固醇含量较多，约占36%，这对保持细胞膜的完整性是必要的，凡能作用于胆固醇的物质均可引起支原体膜的破坏而使支原体死亡。,临 床 症 状
3、,潜伏期： 23周 缓慢起病特点性症状： 咽炎 气管炎 支气管炎发热持续： 13周 咳嗽可延长至6周咳嗽特点：持续性阵发性剧烈干咳或少量粘痰或脓痰肺外表现：10天后发生 (如鼓膜炎 中耳炎 胃肠炎 溶贫 关节炎 脑膜炎 周围神经炎 心包炎 心肌炎 肝炎等),实 验 室 检 查,WBC多数正常 5% 50%冷凝集阳性滴度大于1：32 30%血清链球菌MG株凝集抗体阳性 血清支原支抗体IgM阳性 （酶联免疫吸附试验最敏感、免疫莹光法特异性最强 间接血凝法实用）,实 验 室 检 查,X线多样化、无特异性早期间质样改变 段性分布 实质病变后按小叶分布呈支气管肺炎征象 3/4累及下叶 34周内完全吸收部
4、分有单侧胸腔积液,支原体肺炎线改变,诊断和鉴别诊断,借助流行病学史、临床表现、影象学改变血清支原体抗体阳性，4倍以上增高 与病毒性肺炎 细菌性肺炎、肺结核 军团菌性肺炎等鉴别,治 疗,有自限性，早用抗菌素可减轻症状 支原体对影响细胞壁合成的药物无效 大环内酯类首选；红霉素2g/d，罗红霉素0.3/d , bid , po 阿奇霉素0.5/d qd po）疗程23周 喹诺酮类亦可用于治疗,葡萄球菌肺炎 （staphylococcal pneumonia）,定 义,葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症基础疾病：糖尿病 血液病 艾滋病 肝病 慢性肺部疾病临床特点：急性起病 高热 寒战 胸痛 脓性或脓血性痰
5、 早期循环衰竭X 线：坏死性肺炎,流行病学,社区人群带菌者 30-50% 医护人员带菌者 50-70%，50%为耐甲氧西 林金黄色葡萄球菌（MRSA），占医院获得性肺炎的10-15% 任何年龄均可发病 5-15岁儿童 50-80岁老人男性高发 死亡率高,流行病学,常年发病 冬春季多见 散发 流感后可暴发 带菌与否及特征分为：周期性带菌者，占50%慢性带菌者，占10-20%持续不带菌者占20-25%,病因及发病机制,葡萄球菌为G+细球菌科 共22种葡萄状排列 需氧或兼性厌氧 金葡菌：（致病菌）甘露醇发酵、凝固酶阳性表皮和腐生葡萄球菌（条件致病菌）甘露醇不发酵 、凝固酶阴性,病因与发病机制,中毒反
6、应(中毒性休克综合症)：与细菌分泌毒素有关感染症状(金葡球菌肺炎)：细菌增殖、侵袭、破坏宿主组织,病因及发病机制,凝固酶:在细菌外形成保护膜(纤维外衣)抵抗宿主吞噬细胞的杀灭作用酶和毒素:导致相应的病理损害如炎症细胞的浸润、组织坏死液化,形成脓肿,葡萄球菌,感染方式及分型,原发性（吸入） 继发性（血源）前者 : 经呼吸道感染 患病人群: 婴幼儿 成人流感或误吸后后者 : 皮肤感染或手术感染 经血行播散致肺,病 理,吸入性感染: 大叶或广泛分布 易引起肺气囊肿 气胸 脓气胸 支气管胸膜瘘 化脓性心包炎 脑膜炎 血源性感染 ：单个或多发脓肿 由皮肤感染所致（疖 痈 毛囊炎 蜂窝织炎 伤口感染）,多
7、发脓肿改变,急性肺脓肿,临床表现,症状：吸入性:急性起病、寒战、高热、胸痛、大量脓性或脓血性痰伴毒血症早期可出现循环衰竭院内感染呈隐袭起病: 老年症状不典型 血源性: 有基础疾病 脓痰少见,体征,早期： 无体征 与中毒症状和呼吸道症状不平行 中期： 湿啰音 肺实变征 并发症: 有相应的体征（如气胸、脓气胸、心包炎、脑膜炎）,实验室检查,血WBC 中毒颗粒 核左移痰涂片: 大量葡萄串状阳性球菌WBC内有G+ 球菌培养: 金葡菌生长凝固酶阳性有助于诊断血源性血培养半数阳性,胸 部 X 线,金葡球菌四大X线征象：肺浸润 肺脓肿 肺气囊肿脓胸、脓气胸治疗及时2-4周病变可完全吸收,肺浸润,肺炎样改变，
8、发展迅速，易变性大,肺脓肿,在炎性病变中出现虫蚀改变；单发或多发,肺液气囊肿,与气管相通，随呼吸改变，单发或多发,脓胸或脓气胸,呈胸腔积液或液气胸改变,诊 断,症状 体征 血WBC 核左移 中毒颗粒影像学可初步确诊细菌学检查是确定诊断的依据痰 血及胸腔积液 肺内穿剌物培养,治 疗,一抗生素治疗经验性：根据感染来源和本地区近期药敏资料选择抗生素社区选择苯唑西林或头孢唑林 院内选择糖肽类抗菌素针对性 二引流脓（气）胸 三其它：营养支持；心肺功能保护,预 后,感染菌株致病力、病人基础状态、病变范围、诊断和治疗是否及时，有无并发症等有关合并菌血症80%死亡 年龄大于70岁75%死亡有效抗菌素生素治疗仍
9、有10-30%死亡痊愈者中少数可遗留支气管扩张,侵袭性肺曲霉病 (invasive pulmonary aspergillosis),宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,侵袭性肺曲霉病CT表现的演变,肺泡内大量的曲霉菌丝,SARS胸部X线表现演变过程,SARS胸部CT表现,SARS 诊 断,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,SARS 治 疗,抗病毒治疗一般治疗激素治疗机械通气并发症治疗,
