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1、溶血性贫血的机理分类诊断治疗,病例,患者，男，16岁。以“高热、乏力3天，酱油色尿1天半”入院。3天前，感冒后发热，最高体温39.80C，伴咽痛轻咳，无痰，感乏力。1天半前出现酱油色尿，当地疗效差(用药不详)，上述症状加重，急来诊。查体：T 39.20C，Bp 100/50mmHg，嗜睡，呼之能应。重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍黄，无出血点。颌下触及一花生米大小淋巴结，质中，有压痛。颈软。胸骨无压痛。双肺无异常。心率120次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，肝肾区无叩痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。,血象：WBC12.1109/L，Hb32g/L，PLT135 109/LRBC1.
2、25 1012/L。,概述,定义临床分类发病机制临床表现实验室检查 诊断及鉴别诊断治疗,定 义溶血 红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程溶血性贫血 某种原因造成红细胞寿命缩短，破坏加速，并超过骨髓造血代偿功能时所发生的贫血。 (溶血性疾患),临床分类,一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致 的HA二、红细胞外部异常所致的HA,正常红细胞,红细胞膜结构红细胞代谢,血红蛋白,7.33um,红细胞内在缺陷,1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD） 缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病肽链合成量的异常：海洋性贫血肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.
3、获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）,红细胞膜缺陷,磷脂,胆固醇,收缩蛋白,肌动蛋白,锚蛋白,受体,酶类,Na泵 Ca泵 K+-Na+-ATP酶 Ca+ -ATP酶,膜结构 脂质 膜蛋白质,Na泵,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,Na+,消耗大量的ATP,收缩蛋白减少/缺乏遗传性球形细胞增多症,ATP,Na+,遗传性膜缺陷,遗传性球形细胞增多症,血片中10,渗透脆性试验阳性,红细胞代谢异常-酶的缺陷,戊糖旁路酶缺陷： G6PD缺乏症无氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症,海因氏小体（Heize body),NADP NADPH,葡萄糖,HK,6磷酸葡萄糖,磷酸烯醇式丙酮酸,丙酮酸,乳酸,
4、PK,G-6-PD,6-PG,6磷酸葡萄糖酸 脱氢酶,磷酸戊糖,CO2,GSSG GSH,高铁血红蛋白 氧和血红蛋白,谷胱苷肽还原酶,H+,糖酵解,磷酸戊糖旁路,海因小体,H2O2,血红蛋白 正常 珠蛋白 血红素 HbA（9698%） 22 - 4 (原卟啉+铁) HbA2 （23%） 22 - 4 (原卟啉+铁) HbF （1%，胎儿Hb） 22 - 4 (原卟啉+铁),血红蛋白分子病,血红蛋白缺陷,血红蛋白缺陷,珠蛋白肽链量的异常 ：海洋性贫血珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血红蛋白病 。,如：海洋性贫血-由于血红蛋白的珠蛋白链有一种或几种（尤其是、 ）受到部分或完全抑制所引起的一组遗传性贫血
5、。抑制- 控制肽链合成的基因缺失或缺陷所致。结果- 某种肽链量减少特征- 已合成的肽链结构无异常。,肽链合成的量的不足,不稳定的聚合体沉淀于细胞内，形成包涵体,海洋性贫血,靶形红细胞,即 - 多肽链分子结构的异常 血红蛋白分子结构的异常 血红蛋白分子间易发生聚集 红细胞硬度增加、变形性差 溶血,肽链合成质的异常：,如：异常血红蛋白S 病,镰形红细胞,获得性膜缺陷,如： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH),和睡眠有关的酱油色或浓茶样尿,PNH 红细胞异常,GPI,CD55,GPI,CD59,红细胞外部异常所致的HA,1、免疫性溶血性贫血.2、血管性溶血性贫血.3、生物因素所致溶血性贫血.4、理化因
6、素所致溶血性贫血.,免疫性因素,自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)同种免疫性溶血性贫血,血管性因素,血管壁异常：人工瓣膜微血管病性： DIC 、TTP/HUS血管壁受压：行军性血红蛋白尿,生物及理化因素,蛇毒、疟疾大面积烧伤药物中毒：亚硝酸盐、苯肼,发病机制,红细胞破坏，血红蛋白降解1、血管外溶血 红细胞在（肝、脾、骨髓等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。原因系红细胞酶的缺陷、膜的缺陷、红细胞表面化学物质的改变所导致。主要见于遗传性球形细胞增多症和温抗体AIHA.2、血管内溶血 红细胞直接在血液循环中破裂，血红蛋白直接释放入血浆。原因系 理化、药物、大面积烧伤、血型不合等，常见于输注低渗溶液，蚕
7、豆病，血型不合的输血以及PNH等,原因 膜缺陷酶缺陷红细胞表面化学物质的改变部位 脾、肝、骨髓（原位溶血）血红蛋白的转归？,血管外溶血：,单核巨噬细胞系统,衰老 红细胞 异常,Hb 血红素 原卟啉 胆绿素 胆红素,珠蛋白,全身蛋白池,Fe,再利用,(间胆),入血,白蛋白,间胆,葡萄糖醛酸转移酶,葡萄糖醛酸胆红素,（直胆）,粪胆原,90% 随粪排出 10% 重吸收入血,肠,粪胆原,入肾,随尿排出,尿胆原,+,+,入肠,细菌,：,原因,外在因素：理化、药物、大面积 烧伤、免疫、血型不合,红细胞内在缺陷：PNH,血管内溶血,血红蛋白降解血管内溶血,红细胞在血管内受破坏血红蛋白入血 （高血红蛋白血症）
8、,血红蛋白结合珠蛋白(HP),结合物,肝细胞吞噬,未被结合游离血红蛋白,肾,含铁血黄素尿,血红蛋白尿,（罗氏试验）,（潜血试验）,四、临床表现,1、急性溶血起病急、病情重。寒战、高热、全身痛 轻度黄疸茶色尿、肾衰心衰、昏迷、休克,2、慢性溶血起病缓、病程长、症 状轻。三大主征：贫血黄疸肝脾大尿Rous（+）,五、实验室检查,目的：肯定溶血的证据- 有无溶血溶血的原因-进行分类,有无溶血？,红细胞破坏增加的证据,红细胞代偿性增生的检查,提示红细胞寿命缩短的检查,红细胞破坏增加的证据,间胆增高粪胆原增高尿胆原增高,血红蛋白血症 血清结合珠蛋白减低 血红蛋白尿 含铁血黄素尿,血管内溶血,血管外溶血,
9、红细胞代偿性增生的检查, Ret增高（5-20/50%） 末梢血中出现幼红细胞（约1%，主是晚幼红） 骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。,提示红细胞寿命缩短的检查,红细胞形态的改变：畸形红细胞及红细胞碎片增多 吞噬红细胞现象及红细胞自身凝集反应： Heinz小体： 红细胞渗透脆性增加： 放射性核素( Cr)-最可靠指标,51,溶血的病因检查-属于哪一类？,（1）Coombs试验（AIHA） （2）Ham试验阳性（PNH） （3）血红蛋白电泳：海洋性贫血 （4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病 （5）高铁血红蛋白还原试验和热变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症 （6）红细胞
10、渗透脆性：增加：球形细胞,自身免疫性溶血性贫血(AIHA),AIHA：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染/ 恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞相 反应的自身抗体。抗体类型：完全抗体 冷抗体型（ 20OC最活跃，IgM）不完全抗体温抗体型（ 37OC最活跃，IgG),温抗体-通过IgG的Fc段与吞噬细胞 的Fc受体结合,冷抗体-血管内溶血,结果,Coomb s Test,抗人球蛋白血清,PNH是一种由于后天获得性膜缺陷使红细胞膜对正常血清补体特别敏感而引起的一种慢性血管内溶血.机制：骨髓损伤致造血干细胞突变，形成具有膜缺陷的细胞克隆。,表现特点:与睡眠有关血红蛋白尿,正常红细胞及其血
11、清，加入稀Hcl，使ph值在6.66.8、370C下孵育1小时不发生溶血。而患者则发生PNH,正常 开始溶血：0.42-0.46%完全溶血：0.32-0.34%,红细胞渗透脆性试验遗传性？,六、诊断和鉴别诊断,诊断临床表现实验室检查,鉴别诊断与其他疾病的鉴别溶血原因的鉴别,诊断,1.病史 有无物理、化学、感染和输血等红细胞外在因素。如有家族史，则提示遗传性HA的可能。2.有急、慢性溶血的临床表现，实验室检查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红系代偿增生、红细胞寿命缩短三方面实验室检查存在溶血的证据。,3 溶血主要发生在血管内，提示异型输血、PNH、阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要发
12、生在血管外，提示自身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异常所致的HA机会较多。4、抗人球蛋白试验（coombs test)阳性：提示自身免疫性溶血性贫血（温抗体型 ）并进一步确定病因。阴性： coombs阴性的温抗体自身免疫性溶血性贫血非自身免疫性的其他溶血性贫血。,IDA,贫血+网织红细胞增多,与其他疾病的鉴别,如骨髓转移瘤等,七、治疗,1、去除病因： 2、药物治疗:如糖皮质激素 3、输血： 应严格掌握指征 4、脾切除术： 遗传性球形细胞增多症AIHA 丙酮酸激酶缺乏部分海洋性贫血,自身免疫性溶血性贫血,Autoimmune Hemolytic Anemia,一、概念及分型,定义免疫系统调节
13、紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面引起的一种溶血性贫血。其特点为自身抗体的存在。 分型1、温抗体型抗体种类：IgG或C3，少数IgM ，不完全抗体。作用温度：37。2、冷抗体型 抗体种类： IgM ，完全抗体 作用温度： 20 。,由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见,温抗体型AIHA,温抗体型AIHA：,原发性：45% 继发性：造血系统肿瘤结缔组织病感染性疾病免疫缺陷性疾病 胃肠系统疾病 良性肿瘤,发病机制,红细胞本身正常，但表面吸
14、附有不完全抗体IgG和（或）C3，导致红细胞被单核巨噬细胞吞噬破坏。如果红细胞部分膜被吞噬则可能出现球形细胞,临床表现,特点：多样化、轻重不一。 大部分起病缓慢，以贫血为主要表现。黄疸和肝脾肿大多见， 小部分患者可起病急，以发热和溶血为主要表现，严重的可有休克和神经系统症状。,实验室检查,外周血象：正细胞性贫血；网织红细胞增高；有核红细胞出现。白细胞在急性溶血期可增高，血小板一般正常。有10-20%的患者可合并血小板减少，称为Evans综合 征。骨髓象：幼红细胞增生。抗人球蛋白试验 直接法 阳性：为诊断该病的重要指标。,诊断,获得性 溶贫患者,直接法Coombstest阳性,近4个月内无输血或 可以药物服用史,冷抗体效价 在正常范围,
