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1、口腔颌面部感染性疾病 （包括唾液腺炎）,汕大医学院第二附属医院口腔教研室 陈仕生 副主任医师,第一节 概论,口腔颌面部感染是一种常见病多发病 牙源性感染（绝大部分）、腺源性感染 表现：红肿热痛、功能障碍,口腔颌面部感染的特点：,口腔与外界相通，常驻有细菌 牙源性感染（特有） 疏松结缔组织（间隙） 血液淋巴循环丰富 危险三角区 汗腺、毛囊、皮脂腺。,危险三角,病源菌与感染类型,混合性感染：需氧菌与厌氧菌,按病原菌不同，口腔颌面部感染分：化脓性感染特异性感染：结核、梅毒、放线菌病,感染的发生取决于：细菌的种类、数量和毒力机体的抵抗力、易感性、年龄、营养感染部位的解剖特点、血运等,诊断：,病史 临床
2、表现 体征 临床辅助检查,治疗：,局部治疗： 清除病灶（牙源性、腺源性）脓肿切开引流全身治疗： 合理使用抗生素,第二节 下颌智齿冠周炎,基本要求：l 掌握冠周炎的定义、病因、临床表现及治疗l 掌握冠周炎的并发症及感染扩散途径一、定义：l 下颌第三磨牙l 萌出不全或受阻l 牙冠周围软组织发生炎症l 1825岁青年l 智齿冠周炎,下颌智齿冠周炎病因,种族演化颌骨长度 萌出时间最后萌出 解剖结构盲袋形成 全身因素抵抗力下降，如感冒、疲劳和月经期等,下颌智齿冠周炎病因,下颌智齿冠周炎临床表现早期,局部胀痛不适，咀嚼、吞咽时，疼痛加重 检查可发现智齿萌出不全，冠周有一盲袋 无明显全身症状,下颌智齿冠周炎
3、临床表现急性期,肿痛加重、伴张口受限、吞咽困难 冠周牙龈红肿明显，触痛，龈瓣下可有脓液溢出 患侧颌下、颈深上淋巴结肿大、压痛 实验室检查：白细胞计数增加 可并发相邻间隙感染 有全身症状出现，畏寒、发热、头痛、全身不适等,并发症,冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿， 引起邻近筋膜间隙感染向 前：第一磨牙区向外向前：颊间隙向外向后：咬肌间隙向内向后：翼颌间隙咽旁间隙向内向下：颌下间隙,诊断及鉴别诊断：,l诊断：病史+临床表现+ 口腔检查及辅助检查l鉴别诊断：下颌第一磨牙根尖瘘 磨牙后区癌肿扁桃体周围脓肿第二磨牙牙髓炎,治疗：,下颌第三磨牙牙冠被 龈片覆盖，形成盲袋,l急性期：消炎镇痛局部冲洗上药脓肿切
4、开建立引流l慢性期：去除病因龈瓣切除拔牙,龈瓣切除术,下颌智齿拔除适应证,冠周炎反复发作、成为病灶 牙位不正、引起邻牙龋病、牙周病 无足够萌出位置 对颌牙位置不正或已拔除 反复食物嵌塞 伴有颊瘘者，拔牙切除瘘道,第三节 口腔颌面部间隙感染,蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙潜在性感染可沿间隙扩散位置不同，命名不同继发性感染,病因,牙源性感染（最常见）：冠周炎、根尖周炎、骨髓炎等。 腺源性感染（婴儿多见）：扁桃体炎、唾液腺炎、淋巴结炎。 继发性感染：创伤、皮肤疖痈、口腔溃疡、血源性感染。,病原菌,溶血性链球菌 金黄色葡萄球菌 常为混合性感染,临
5、床表现,一般化脓性感染的表现： 局部红肿热痛、功能障碍。 全身症状：高热、寒战、脱水、白细胞升高等。 腐败坏死感染的表现： 红热体征不如化脓性感染明显，但局部广泛水肿，甚至出现皮下气肿，全身中毒症状严重。,临床表现,牙源性感染：表现剧烈 腺源性感染：表现缓慢 浅层感染：局部体征明显 深层感染：局部体征不明显,诊断：,病史 临床症状 体征 实验室检查 穿刺抽脓,治疗原则,全身治疗：支持治疗和抗生素治疗 局部治疗：早期 外敷药物、针灸、封闭、理疗等。晚期：脓肿形成 切开排脓。,切开引流的指征：,发病时间：牙源性 34天；腺源性57天。抗生素治疗效果不明显。 局部症状：肿胀、疼痛、跳痛。凹陷性水肿、
6、波动感、穿刺有脓 腐败坏死性感染，应早期广泛切开引流。 脓肿已破，但引流不畅者。,切开引流的要点：,有利于引流通畅，不影响面容，避开重要解剖结构 手术操作准确，快速，轻柔。 放置引流条（胶片、橡皮条、橡皮管）,一、眶下间隙感染,眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间 界限-上界为眶下缘下界为上颌骨牙槽突内界为鼻侧缘外界为颧骨 内容-眶下神经、内眦动脉、面前静脉等,感染来源,多由上颌尖牙和第一前磨牙和切牙的化脓性炎症引起。也可见上颌骨骨髓炎、上唇底部、鼻侧化脓性炎症扩散。 小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起,以眶下区为中心肿胀、疼痛 可出现上下眼睑水肿，睑裂变窄，睁眼困难，
7、鼻唇沟消失 病因牙的根尖部前庭沟红肿、压痛、丰满,眶下间隙感染,扩散途径,向上眶内蜂窝织炎 可沿面静脉内眦静脉眼静脉 向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎,治疗要点,脓肿切开上颌尖牙或前磨牙根尖部前庭沟最膨隆处切开直达骨面 全身应用抗生素及必要的支持疗法 治疗病因牙,二、咬肌间隙感染,解剖位置：咬肌与下颌支外侧骨板之间。感染来源：第三磨牙冠周炎多见，也可见于下颌磨牙根尖周炎和下颌骨骨髓炎,临床表现的特点：,下颌角红肿、压痛。 张口受限。 凹陷性水肿。 无波动感。 穿刺抽脓可确诊。,咬肌间隙感染,咬肌间隙感染,切开引流示意图,咬肌间隙脓肿切开引流,三、翼下颌间隙感染,翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内
8、肌之间 界限：前界为颞肌、颊肌及翼下颌韧带后界为下颌支后缘及腮腺上界为翼外肌下缘下界为翼内肌所附着的下颌角内侧处 内容：下颌神经分支、下牙槽动静脉,翼下颌间隙,感染来源,主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙尖周炎 相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起 可见于下齿槽神经阻滞麻醉后 下颌智齿拔除术创伤过大,感染特点,翼下颌韧带区红肿、疼痛颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛张口受限，吞咽疼痛,治 疗,口外： 由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着 口内： 由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙,四、下颌下间隙,下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内 底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为
9、皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续,下颌下间隙,感染来源,下颌智齿冠周炎 下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿 继发于颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染,临床特点,颌下三角区肿胀、压痛 区域性凹陷性水肿，可触及波动感 穿刺抽出脓液,五、口底多间隙感染（蜂窝织炎）,口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染 化脓性葡萄球菌、链球菌感染 腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染 Ludwigs angina(卢德维希咽峡炎)-腐败坏死性,感染来源,下颌牙源性感染 颌下腺或颌下淋巴结炎 口底软组织感染灶和颌骨损伤,临床特点,化脓性：弥
10、散性肿胀，自发性疼痛和压痛 腐败坏死性：发病急，发展快广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿皮下可扪及捻发音舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难全身中毒症状,治 疗,全身抗菌、支持、对症处理 局部早期广泛切开引流选择倒“T”型切口充分分离脓腔，引流通畅3%H2O2与生理盐水反复冲洗 目的减轻中毒症状减压以缓解呼吸困难形成有氧环境,口底多间隙感染,第四节 颌骨骨髓炎,细菌、物理、化学炎性病变颌骨骨髓炎,化脓性颌骨骨髓炎-最常见特异性颌骨骨髓炎-少见放射性骨坏死,（一）病因与分类,病原菌 主要为金黄色葡萄球菌 其次是溶血性链球菌，以及肺炎链球菌、大肠杆菌、
11、变形杆菌等 在临床上经常看到的多是混合性细菌感染。,感染途径,牙源性：约占90%，急性根尖周炎、牙周炎、智齿冠周炎 损伤性 血行性：多见于儿童，常有原发化脓性病灶,化脓性颌骨骨髓炎的分类,中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎,1、中央性颌骨骨髓炎,感染来源急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿口腔软硬组织损伤血源性感染 从骨髓腔内向外扩散，可累及骨皮质及骨膜 急性期和慢性期 成人绝大多数发生在下颌骨？,成人绝大多数发生在下颌骨？,因上颔骨有窦腔，骨组织疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，有感染时易穿破骨壁向低位的口腔引流，骨营养障碍及骨组织坏死的机会少，死骨形成的区域小，不易发展成弥散型骨髓炎； 而下颌骨
12、骨外板厚、致密，单血管供应，侧支循环少，炎症发生对不易穿破引流，血管栓塞后可造成大块骨组织营养障碍及死骨形成。,急性期,由于细菌的毒性、全身状态、炎症发展的严重程度与病变的范围不同，其临床表现也有明显差异。,全身表现,初期，全身寒战、发热、体温可达40；白细胞计数有时高达2010 9/L以上；食欲减退，嗜睡； 炎症进入化脓期后，患者全身抵抗力下降，常出现中毒症状及局部症状加重；如经血行播散，可引起败血症。,局部表现,初期，炎症常局限于牙槽突或颌骨体部的骨髓腔内。 因炎症被致密骨板包围，不易向外扩散，患者自觉病变区牙有剧烈疼痛，疼痛可向半侧颌骨或三叉神经分支区放射。 受累区牙松动，有伸长感，不能
13、咀嚼。,局部表现,急性期如不能及时控制，可见受累部位牙龈明显丰满、充血，有脓液从松动牙的龈袋溢出。 炎症继续发展，破坏骨板，溶解骨膜后，脓液由口腔黏膜或面部皮肤溃破。 若骨髓腔内的感染不断扩散，可在颌骨内形成弥散型骨髓炎。,慢性期,炎症在急性期内未能得到控制，可因颌骨内的血管栓塞，导致营养障碍与坏死，形成死骨，并进入慢性期。,慢性期表现,颌骨骨髓炎常在发病2周以后由急性期转为慢性期。 炎症逐渐向慢性期过渡，并逐步进入死骨形成及分离的阶段。 此阶段患者体温正常，或仍有低热，饮食、睡眠逐渐恢复正常； 局部肿胀及疼痛症状也明显减轻；但脓肿切开部位或自溃形成之瘘孔仍时有脓液溢出。,2、边缘性骨髓炎,系
14、指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板的炎性病变。 由下颌智齿冠周炎引起，炎症扩散至颌周间隙感染基础上发生，好发于下颌骨升支外侧 边缘性颌骨骨髓炎的发病过程，也有急性与慢性之分，病变也可以是局限型或弥散型。,感染途径,首先累及咬肌间隙或翼下颌间隙，然后侵犯下颌骨的骨膜，发生骨膜炎，形成骨膜下脓肿（即咬肌或翼下颌间隙脓肿），以后再损害骨密质。 当骨膜被溶解后，造成血管栓塞，引起该区骨密质营养障碍，发生骨密质坏死，骨软化似蜡状，小片死骨形成，骨面粗糙，有脓性肉芽。 边缘性颌骨骨髓炎如不及时治疗，病变可继续向颌骨深层髓腔内发展。,临床表现,急性期 与颌周间隙，与咬肌间隙、翼下颌间隙感染的表现相似。
15、临床医师如能早期预见其发生，并采取正确而积极的治疗措施，能使急性期边缘性颌骨骨髓炎与间隙感染同时得到治疗，避免进入慢性期。,临床表现,慢性期 主要是腮腺咬肌区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。 病程延续较长而不缓解，或缓解后再反复发作。 由于炎症侵犯咬肌，多有不同程度的张口受限，进食困难。 全身症状一般不严重。,（三）诊断,根据病史、病因、临床表现及X线片检查等，对化脓性颌骨骨髓炎一般均不难得出较正确的诊断。,急性颌骨骨髓炎的治疗,在炎症初期，即应采取积极有效的治疗，以控制炎症的发展，迅速治愈。 如延迟治疗，则常形成广泛的死骨，造成颌骨体或下颌支骨质缺损。 急性颌骨骨髓炎的治疗原
16、则，应与一般急性炎症相同，但急性化脓性颌骨骨髓炎一般都来势迅猛，病情重，并常有引起血行感染的可能。 因此，在治疗过程中应首先注意全身治疗，防止病情恶化，同时应配合外科手术治疗。,慢性颌骨骨髓炎的治疗,颌骨骨髓炎进入慢性期有死骨形成时，必须行手术去除已形成的死骨和病灶后方能痊愈。 由于中央性及边缘性颌骨骨髓炎的颌骨损害特点不同，故手术方法及侧重点也不尽一致。,慢性边缘性颌骨骨髓炎，受累区骨密质变软，仅有散在的浅表性死骨形成，故常用刮除方式清除。 当感染侵入松质骨时，骨外板可呈腔洞状损害，有的呈单独病灶，有的呈数个病灶互相连通；病灶腔洞内充满着大量炎性肉芽组织，此时手术应以刮除病理性肉芽组织为主。,慢性中央性颌骨骨髓炎，常常病变范围广泛并形成较大死骨块，可能一侧颌骨甚至全下颌骨均形成死骨。 病灶清除应以摘除死骨为主；如死骨已完全分离则手术较易进行。,新生儿颌骨骨髓炎,
