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1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南,甲状腺结节流行病学,触诊： 甲状腺结节患病率为37 B超：甲状腺结节的患病率为2076 甲状腺结节中癌的患病率为515,甲状腺结节定义,1.甲状腺结节 是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变, 2.能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节, 3.体检未能触及、而在影像学检查偶然发 现的结节称作“甲状腺意外结节“,超声检查,甲状腺结节的首选方法 对触诊怀疑，CT、MRI PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。,超声对结节的判断,良性：1 纯囊性结节；2由多个小囊泡占据50以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99以上为良
2、性 恶性： 实性低回声结节；结节内血供丰富(TSH正常情况下)；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化：同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、 边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,FNAB的价值,直径1 CM的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。 下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”超声提示为纯囊性的结节：根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,甲状腺良性结节，可每隔612个月进行随访。 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶
3、性结节，随访问隔可缩短。 每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。,甲状腺结节的随访,随访中结果评判,随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。“明显生长”指结节体积增大50以上，或至少有2条径线增加超过20(并且超过2MM)对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行FNAB。,良性甲状腺结节的治疗方法,1.多数良性甲状腺结节仅需定期随访 2.少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘(radioiodine，RAI),甲状腺结节绝对适应症,出现与结节明显相关的局部压迫症
4、状 合并甲状腺功能亢进内科治疗无效者 胸骨后或纵隔内 结节进行性生长A：临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。B：因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对,良性甲状腺结节的非手术治疗,TSH抑制治疗：应用L-T4将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节 经皮无水酒精注射 经皮激光消融术 射频消融TSH控制于正常范围下限，即0406 mUL,甲状腺结节的临床评估和处理流程,分化型甲状腺癌(DTC),PTC FTC Huerthle细胞
5、肿瘤 嗜酸性细胞肿瘤,DTC预后,大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高 但某些组织学亚型预后差PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型FTC的广泛浸润型低分化型甲状腺癌,DTC的治疗,手术治疗 术后131I治疗 术后TSH抑制治疗,DTC的全近全甲状腺切除术手术,童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史： 原发灶最大直径4 cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后131I治疗； 伴有双侧颈部淋巴结转移： 伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉
6、或纵隔侵犯等)。全近全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径介于l4 cm之间伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,DTC的甲状腺腺叶+峡部切除术,1.局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶1 CM、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。 2.甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4 CM、复发危险度低、对侧腺叶内无结节 3.微小浸润型FTC。,DTC手术中央区淋巴结的处理,上界甲状软骨 下界达胸腺， 外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结,手术后行131I治疗的DTC
7、患者，如何评估肿瘤是 否临床治愈?,没有肿瘤存在的临床证据。 没有肿瘤存在的影像学证据。 清甲治疗后的RxWBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131 I。 TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg(一般为Tg2mUL时癌症相关死亡和复发增加 高危DTC患者术后TSH抑制至01 mUL时，肿瘤复发、转移显著降低。 低危DTC患者术后TSH抑制于0105 mUL即可使总体预后显著改善 低危DTC将TSH进一步抑制到01 mUL时，并无额外收益,DTC的辅助性外照射治疗,以局部姑息治疗为目的； 有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治疗； 疼痛性骨转移； 位于关键部位、无
8、法手术或131 I治疗(如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等),DTC的化疗,化学治疗仪作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。 多柔比星(阿霉素)是唯一经美国FDA批准用于转移性甲状腺癌的药物,DTC的靶向药物治疗,索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等 至今尚无一例患者出现完全治愈，部分缓解率最高也不到50，而且这种缓解率难以长期维持 有相当一部分患者因为并不少见的副作用或者肿瘤进展而终止用药,DTC的随访中Tg的价值,Tg随访的价值,DTC复发的处理,手术切除 131I治疗(病灶可以摄碘者) 外放射治疗 TSH抑制治疗情况下观察(肿瘤无进展或进展较慢。并且无症状、无重要区域如中枢神经系统等受累 者)、 化学治疗和新型靶向药物治疗(疾病迅速进展的难治性DTC患者),DTC的临床处理流程,
