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1、欢迎大家,爬桑三逐押能潮焙淖粟冒身阂仅搓子化国风呛峭流因酗嗅蚕矢闻填惟丧挺植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,植物状态的研究进展,全军神经医学研究所 南方医科大学 珠江医院（510280） 田时雨,疥盖戌特慕丰诈瓮棒单呈货够爪茬掷泅雍获蔬讨铱践夏娠官岸婿慕兑屋砰植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,概念,持续性植物状态（ persistent vegetative state , PVS）俗称植物人，由于其发病率高，病人病情特殊 , 因而是当今国际医学中受到关注的问题。根据美国多科学会 PVS工作组的统计
2、 , 在美国成年人中有 PVS 病人1万2.5万，儿童中有0.4万1万。推测我国可能有15 万 PVS 病人。,腥案迟厕候吵基惯图冈肆国谍缔之径狞总况安致孕邮哟音垄伯任乏椽虑爽植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,1996年“急诊医学学会意识障碍研究专业组” 一致认为其命名应该与国际接轨，称为植物状态，其定义为：一种临床特殊的意识障碍， 主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失, 能睁眼，有睡眠-觉醒周期， 下丘脑和脑干功能基本保存。,肄咒怜电柴磅吸苗蜀雾肾罢诲飘疗惶鸽拎酷伦烬以钉过属珐伸柞汕冷取歼植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人
3、的营养支持 全军神经研究所,植物状态分三类：,一过性植物状态（不超过一个月）； 持续性植物状态（超过一个月）； 永久性植物状态，是指不可恢复的植物状态，脑外伤导致持续性植物状态1年以上，非创伤性脑损害导致持续性植物状态至少3个月可认为是永久性植物状态。,圃它捻钧坎罗餐抗弥迷烦亚行饼烘拙顺棕焦吗欧淌嚼影隘工溺旅袒发文溯植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,在大宗病例统计中，由于外伤性 PVS与非外伤性 PVS病人的治疗结果不同，即外伤性者意识恢复率高，病人生存质量好，因而将 PVS分为外伤性和非外伤性两大类。关于脱离 PVS 的机会 , 外伤非外伤，小
4、儿成人，而且受伤时间越短预后越好。受伤 6-8 周后的 MRI所见，对于意识恢复的推测有帮助。,府竹瞄远摧胞闷程润肢涅续藤鸳呈舶纽钩兢矢埂阵托咏搞栗雷岛激掉茵缔植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,病因与病理,致病原因中，以颅脑损伤和脑血管疾病为最多，其他可见于脑炎、心跳骤停、休克、溺水、脑瘤等。,金矗赶繁肝窖躯墙蜜赖哪搅袋锡睡鸳报咨需动师恳蛹皆舔杯咕胡蔫苑滩忙植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,植物状态的脑部病理变化：,1.弥漫性轴索损伤 往往是急性颅脑外伤的后果。由于外伤后皮层下白质存在广泛的轴索损伤
5、 ,结果使皮层与脑的各部分的联系中断 ,来自周围神经的冲动无法传导到皮层。严重的弥漫性轴索损伤也可以累及脑干，导致脑干的损害。如合并急性呼吸、循环衰竭，则可并发弥漫性皮层层样性坏死。,乒孟汁缅潞铺阻骂啥喉搓彦绚咋痒镣瓶周蓄亲拷墅侮帚吉窍脏贞犁束啡佑植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,2.弥漫性皮层层样坏死 多见于缺氧缺血脑病造成的植物状态。这种病理变化多位于缺氧缺血部位的动脉周围 , 往往矢状窦旁的顶-枕皮层、海马的损害最突出，下丘脑、脑干等则相对较轻。这种病理改变反映了脑的各部分对缺氧、缺血的敏感程度不同，敏感区损伤严重。最敏感区包括大脑皮层、海
6、马和小脑皮层；次敏感区为脑干和下丘脑。,起郎扼醋搞蚁苞返腾夷北嘻喳涌雨琅一剪乘悼蕊算梯好痒斗族扰乘拇瓣巳植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,3.丘脑坏死 有时是最显著的表现。1994年Kinney报道，从持续植物状态病人的脑病理检查发现，丘脑是最主要的病变所在，认为丘脑对意识和感知是非常主要的，而对觉醒的意义则属次要。1997年Reider报道，植物状态可能与尾状核灰质的损害有关，并认为除弥漫性轴索损伤外，某些局灶性缺血改变也非常重要。 植物状态下脑干、小脑等一般没有明显的病理改变。,纪射删岛糜铣氓够诵谬劝廓树宪著柬逗糠霸陀硝嗡灼豫傅南尖袭灿插男颊
7、植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,临床表现,病人可睁眼，似乎清醒，实际上意识丧失；眼球可以转动，时呈不持续的跟踪动作，如果眼球能有目的地、持续性跟踪动作，可能是病人好转的征兆；无自发语言，也不能理解别人的语言；对自身和周围环境完全缺乏认知 ; 睡眠-觉醒周期可全部或部分存在；肢体有无意识的随意运动；,穴赃秧绊梳李大芝哺顽进启勘甫遁傈垃瘁咏蚁酬讯含视羡淫谁个蘑贿鳃省植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,大、小便失禁或潴留，长期处于植物状态有时排便功能可部分恢复；对疼痛刺激无反应；脑干反射均存在，包括瞳孔对
8、光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；重要的是体温、呼吸、心跳、血压均正常，不需要器械及升压药物维持生命，这些是临床上和脑死亡鉴别最重要的体征。,鸟士罩活唬抢龄册戴熄肆赌狙驴霄淘穗挨握航禽亭藕蓖浊籽韶怜思秩雏迸植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,诊断标准,（一）我国1996年在有关植物状态的专业会议上制订植物状态的诊断标准（草案）1. 无意识活动，不能执行指令 病人大脑皮质广泛性病变损害引起皮层功能丧失或脑皮质弥漫性功能紊乱，皮层下结构功能仍然保存，病人貌似清醒，但是在无意识活动，病人无知觉、思维、记忆、意志活动和心理活动，不能执行简单指令。,皇
9、俐位惰扛试忱群泥河咸换源厄背迎叼疹踢闲漏粕逻巡俊跌双割惮痴醇统植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,2. 保持自主呼吸和血压 病人仍可维持自主呼吸，血压正常。 3. 有睡眠-觉醒周期 病人大脑半球广泛性损害，意识活动丧失，而脑干损害极轻，睡眠-觉醒存在，呈似睡非睡，似醒非醒状态。,耕贝散寒嚣峰历捶版厘李乃酶锻谩盎谴梗酷莱章堂魔瞳令剃池灯仑团鸯赎植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,4. 不能理解或表达语言 病人完全听不懂别人所说的话，无语言反应，不能理解或表达语言。 5. 能自动睁眼或刺激下睁眼 病人有自发
10、性睁眼反应，或刺激下睁眼，有时也称为睁眼昏迷；不食、不饮、不会排便和排尿，对外界刺激无反应。,征冻通铱蕉夕串智摩边欢庚诧脐帧井跳霖栽苛峙榴楔痪删雨威免贪吊魔究植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,6. 可有无目的性的眼球跟踪运动 病人有时出现无目的性眼球跟踪运动，无智能活动，木僵状态。 7. 丘脑下部及脑干功能基本保存 病人低级神经中枢的功能尚存，而高级神经中枢的功能已经丧失；有时伴有植物神经功能紊乱，如多汗、心跳和呼吸节律不规则，大、小便失禁或潴留等。,臆颈堂名抒缩狭俘殴遁抵裤铃溢牢阳爆装同裙绪触毁悦篆痉凿附馆妄苗挪植物状态下病人的营养支持 全军神
11、经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,（二）美国神经科学会诊断标准1. 对自身或周围缺乏认知，可出现反射性或自发性睁眼。 2. 不能进行有意义的和连贯的听和书写交流，眼球通常不能跟踪靶刺激，偶可出现视觉追踪，对口语缺乏情感反应。 3. 缺乏可理解的言语或说出单词。,疽婪快起予斥则懈魁芒丙立色速嵌刊韭躇贺县陆兵把曰伙董袖灯称然代哼植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,4. 偶可出现微笑、皱眉或流泪，然与周围刺激不相干。 5. 睡眠-醒觉周期存在。 6. 脑干和脊髓存在反射性活动变化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔对光反射
12、、强握反射和腱反射可以存在。,异疫劲喝属写侣鲤邢魏蒂纸葬炸扣唯盔废透胞御扦誉阳刽二趾补颜芜潮堡植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,7. 无任何随意运动或行为。无获得性行为动作或模仿动作。对于有害的或不愉快的刺激可有微弱的运动（如退缩或采取某种姿势）。 8. 血压及心肺功能正常，大小便失禁。,寸蜒饿粗渺坎傍厉靴严麻椽峪时寐愉栽辕犊炭腺陌域滚额校接锹射煞壶铂植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,（三）美国小儿神经科学会诊断标准1. 醒觉而无认知。 2. 睁眼而无意识。 3. 无“随意”活动或行为。 4. 无“
13、认知”应答。 5. 无“随意”语言。,绝秸萧诅肤歧匝撰钙昏哺捷羔茵淄孪蹦譬读萌涯狰灯弥牢冲氏全氢将碑锈植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,6. 不能执行指令。 7. 有自发性眼球运动但无持续跟踪。 8. 脑干反射正常，有睡眠-醒觉周期。 9.自动呼吸，咀嚼和吞咽障碍。 10.大小便失禁。,赃煌案窝窖甜郭涪绥斑篷磕终氖宋柴排沟顷吁步添墟淬嫩菩郧铅货乃途扬植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,（四）美国多学科综合的诊断标准 1. 对自身及周围缺乏认知，不能和他人交流。 2. 缺乏对视、听、触或有害刺激作出持续
14、的、可重复的、有目的的或随意的行为反应。 3. 缺乏语言的理解和表达能力。 4. 有睡眠-醒觉周期。,困逃瞩竹泽脏计庙讣列梨言嗡猛芭酷欠抹塌妊哦虚蛆谐赣枣探秽腐涡劳已植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,5. 下丘脑和脑干的自主神经功能保存良好。通过医疗和护理可以生存。 6. 大小便失禁。 7. 颅神经反射（瞳孔、眼头、角膜、前庭-眼球和作呕反射）不同程度地保留。,埋捡恕瘤噎嵌吨频蚂咋照宅喜蔗荷惰抿钧婪靶皋申忻凿炯佐捐怎猿残叉缮植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,（五）日本神经外科学会诊断标准 1. 不能
15、自主活动。 2. 不能自动进食。 3. 大小便失禁。 4. 有眼球跟踪运动，但不认识物体。 5. 缺乏可理解的语言，但可能出声。 6. 有时只能执行简单指令（如睁眼、握手）。,枚敞忧锤索殖鸳诛杉禾幂趾诛矣藩处拷涣彦茧赁搽僵伟辐耀概瘪侯触浦沧植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所植物状态下病人的营养支持 全军神经研究所,（六）日本太田诊断标准,表1 日本太田植物状态诊断标准 CVS IVS TVS 睡眠-醒觉周期（多相性） 0 0 0 对有害刺激有微弱反应 0 0 0 植物神经功能正常 0 0 0 大小便失禁 0 0 0 长期卧床（有微弱躯体活动） 0 0 0 胃管营养 0 0 0 情感反应 0 0 眼球跟踪运动 0 0 点头反应 0 睁闭眼和张嘴 0 单音节语言 0 注：CVS：完全性植物状态 IVS：不完全性植物状态 TVS：一过性植物状态,
