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1、神经危重症的血糖控制,南方医院神经内科 潘速跃,南方医院神经内科,高血糖的危害,感染率高 延长住院时间 死亡率升高，预后差（中风早期高血糖死亡率是血糖正常者的2倍）。 急性期高血糖与梗塞面积和预后明显相关（Baird TA,2002，2003，Parsons MW,2002） SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。 血糖10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多（MRS4-6）,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,高血糖是影响危重症患者预后的因素？ 高血糖是患者病情严重程度的生化指标？,南方医院神经内科,Van den
2、Berghe G，提出强化胰岛素治疗方案 外科ICU 1548名患者，全部随访 强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L 70%为心脏手术患者，非双盲对照,N Engl J Med 2001; 345:13591367,血糖控制目标,南方医院神经内科,死亡率：8.0%vs4.6% 血流感染降低46% 肾衰减少41% 输血减少50% CIPN减少44%,N Engl J Med 2001; 345:13591367,南方医院神经内科,根据以上结果the American Associationof Clinical Endocrinologist
3、s (AACE)， American Diabetes Association建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (www.jcaho.org), the Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org)the Volunteer Hospital Organization ().,南方医院神经内科,强化胰岛素治疗内科ICU患者1200，随机对照,N Engl J Med 2006; 354:44
4、9461,南方医院神经内科,死亡率：40%vs37.3% ICU3天，死亡率增加 52.5%vs43% 低血糖：18% vs. 3%,N Engl J Med 2006; 354:449461,南方医院神经内科,Critical Care 2008, 12:R29,Treggiari MM比较了Harborview Medical Center 2001-2005不同价段血糖控 制目标的患者死亡率：共10456名，I：无protocol,120-180mg/dl； II：80-130mg/dl; III: 80-110mg/dl,南方医院神经内科,29项随机对照研究， 8432个病例，分析IT
5、T 和普通胰岛素治疗组 的死亡率、 败血症发生率、 新的血透事件、 低血糖的发生率 并分析了不同ITT方方案 和内外科ICU 与以上事件的关系,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,强化胰岛素治疗：低血糖发生率高,低血糖发生率增加4-6倍 当以60mg /dl为标准时，低血糖发生率高达32%,南方医院神经内科,ICU的患者一次的低血糖就可影响预后，一次血糖低于2.2mmol/L，死亡率OR2.28； 血糖低于4.5mmol/L与GLU从未低过4.5mmol/L的两组死亡率分别是25.6%：19.7%。,南方
6、医院神经内科,南方医院神经内科,脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢，人脑消耗了人体20-25%葡萄糖，正常的脑组织需要5mg/100g/分Glu； 脑葡萄糖的转运依赖于GLUT； GLUT1主要的作用是将Glu转运至BBB的内皮细胞和胶质细胞， Glu向神经元的转运与GLUT3有关；GLUT1在血糖5-7mmol/L，效率最高。 当各种因素导致脑损害时，脑细胞的能量需求提高（Vespa PM,2003）,南方医院神经内科,南方医院神经内科,研究表明，脑外伤、缺血、癫痫时脑GS需求增加 IIT时微透析发现，脑葡萄糖减少，乳酸/丙酮酸比率增高 有研究表明严重脑外伤的患者当血糖低于6mmol/L,可
7、出现神经低血糖症和能量代谢障碍。,南方医院神经内科,Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 Mar;11(2):134-9.,南方医院神经内科,Neuro-GIST（英国，2007）：NICU，中风，899，IIT组3月死亡率，严重殘疾，感染，中风复发均无差异。15%的患者发生低血糖持续时间超过30分钟。,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,南方医院神经内科,Oddo M,Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2008 ;11(2):134-9.,南方医院神经内科,对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析，生存者的血糖SD是1.71.3 mM ，死亡组的SD是2.3 1.6 mM（P20%, 多为偏高，HCT10ug/kg/min,罗氏,南方医院神经内科,小结,从目前的研究结果和控制血糖的技术条件看，过于严格的控制血糖在临床上效益：风险比不高，就目前情况而言，在血糖大于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控制在6-10mmol/L相对较为合理。 控制血糖不易过快，要注意平稳。 可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。 要考虑监测血糖的方法和经验。,南方医院神经内科,谢 谢 !,
