第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调

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1、第三章第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调外科病人的体液和酸碱平衡失调【大纲要求大纲要求】 外科患者体液代谢失调与酸碱平衡失调的概念、病理生理、临床表现、诊断及防治、 临床处理的基本原则。 一、概述 1体液分布（1）组织间液=功能性细胞外液+无功能性细胞外液 （2）无功能性细胞外液 结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等。 大量丢失可造成体液成分的明显改变。 占组织间液 10%，体重的 1%2%。 2细胞内外液电解质 （1）细胞外液的主要阳离子是 Na，主要阴离子是 Cl- 、HCO3-和蛋白质。 （2）细胞内液的主要阳离子是 K、Mg2，主要阴离子是 HPO42- 和蛋白质。

2、（3）细胞内外液的渗透压相等，290310mmol/L。 3体液平衡及渗透压的调节 （1）体液的正常渗透压通过下丘脑下丘脑-神经垂体神经垂体-抗利尿激素系统抗利尿激素系统来恢复和维持。 （2）血容量的恢复和维持则是通过肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统。 （3）肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮也参与体液平衡的调节。 4酸碱平衡的维持 （1）人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统体液的缓冲系统、肺的呼吸肺的呼吸和肾的排泄肾的排泄而完成的。 （2）缓冲系统：血液中的缓冲系统以 HCO3-/H2CO3最为重要。HCO3-的正常值平均为 24mmol/L，H2CO3的平均为 1.2mmol/L

3、（HCO3-/H2CO3比值=24/1.2=20:1） 。 （3）肺的呼吸：经肺将 CO2排出，使血中 PaCO2下降，即调节了血中的 H2CO3。 （4）肾的排泄：通过改变排除固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆 HCO3-浓度， 使血浆 pH 不变。 二、体液代谢失调 【总述】体液代谢失调的三种表现： 容量失调容量失调等渗性体液或，主要致细胞外液容量变化；成人体液量 （占体重%） 及分布男性 （60%）女性 （50% ）细胞内液 （40%）细胞外液 （20%）细胞内液 （30%）组织间液 （15%）血浆 （5%）功能性细胞外液 （13%）非功能性细胞外液（关 节液、CSF、消化液、

4、结缔组织液等） （1%2%）浓度失调浓度失调细胞外液中水或，致渗透微粒（Na+占 90%）浓度（渗透压）改变； 成分失调成分失调其它离子改变，对细胞外液渗透压无明显影响，造成成分失调，如 K+ 或，Ca2+ 或等。 1水和钠代谢紊乱 等渗性缺水等渗性缺水 【概念】又称急性缺水或混合性缺水。水、钠成比例丧失，在外科病人最易发生，血清钠 在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常，但易造成细胞外液量（包括循环血量）的迅速 减少。 【病理生理】 （1）水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围。细胞外液渗透压保持正常。最初细胞内液 不向细胞外间隙转移，量不发生变化。若体液丧失持续久后，细胞内液也会外移，引起细

5、胞缺水。 （2）代偿机制：肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过 率下降所致的远曲小管液内 Na+的减少。这些可引起肾素-醛固酮系统的兴奋，醛固酮分泌 增加。醛固酮促进远曲小管对 Na+的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代 偿性地使细胞外液量回升。 【病因】消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；体液丧失在感染区或软组织内， 如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。 【临床表现】 （1）脱水表现：舌、皮肤干燥等；尿少。 （2）不口渴不口渴。 （3）低血容量表现：丧失体重的 5%。 （4）休克表现：丧失体重的 67%。 【诊断】病史；症状；实验室：血液浓缩（红

6、细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容 增高） 、尿比重增高。 【治疗】 （1）原发病治疗。 （2）补充等渗液：按丧失体重百分比补给；用：平衡盐平衡盐。 常用的平衡盐溶液：1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液，其比为 1:2；1.25%碳酸氢 钠溶液和等渗盐水，其比为 1:2。 （3）预防低血钾症的发生。 低渗性缺水低渗性缺水 【概念】又称慢性缺水或继发性缺水。水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，血清钠低于正 常范围，细胞外液处于低渗状态。 【病理生理】 （1）低渗性缺水主要是细胞外液减少，如果得不到及时纠正，水分向渗透压相对较高的细 胞内转移，从而使得细胞外液进一步减少。 （2）血浆容量减少，血液浓缩

7、，血浆胶体渗透压升高，使得组织间液进入血管内，组织间 液减少更明显。 （3）代偿机制：ADH 分泌减少，远曲小管重吸收减少，尿量排出增多，提高细胞外液 的渗透压；肾素-醛固酮系统兴奋，使肾脏减少排钠，从而增加 Cl-和水的重吸收。 【病因】胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻； 大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐；等渗性缺水治疗时 补充水分过多。 【临床表现】症状症状血压血压血清钠血清钠尿钠尿钠轻度轻度疲乏、头晕、手足麻木，一般无口渴-6%明显缺水表现、精神症状、昏迷【诊断】病史；症状；尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度增高；血钠

8、浓度升高至 150mmol/L 以上。 【治疗】积极处理原发病；分次补充低渗盐水或等渗糖液；随时检测、及时调整。 （1）补液量计算： 依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失 1体重，补液 400500ml。 依据血钠浓度：补水量补水量(ml)血钠测得值血钠测得值(mmol/L)-血钠正常值血钠正常值(mmol/L)体重体重(kg)4。 日补液量日补液量1/2 丢失量日生理需要量丢失量日生理需要量。 （2）为避免输入过量而致血容量的过分扩张和水中毒，计算所得的补水量一般可分在两天 内补给。治疗一天后应监测全身情况及血钠浓度，酌情调整次日的补给量。 （3）预防低钠血症。 （4）经上述补液治疗

9、后若仍存在酸中毒，可酌情补给碳酸氢钠溶液。 不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水丢失成分丢失成分失水Na+失 Na+ 水水和钠等比例丧失 典型病症典型病症食管癌梗阻慢性肠梗阻肠瘘 临床表现临床表现有口渴神志差，无口渴舌干，不渴 血清钠血清钠升高下降血浓缩，血清钠正常 治疗治疗补充水分为主补充生理盐水或 3%氯化钠溶液补充平衡盐溶液水中毒水中毒 【概念】又称稀释性低钠血症。临床上较少发生，系指机体的摄入水总量超过了排出水量， 以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。 【病理生理】细胞外液量明显增多，血清钠浓度降低，渗透压亦

10、下降。 【病因】各种原因所致的 ADH 分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；机体摄入 水分过多或接受过多的静脉输液。 【临床表现】细胞内、外液量均增多而渗透压降低： 脑水肿：脑神经细胞水肿和颅内压增高； 肺水肿以及球结膜下的水肿。 【诊断】病史结合临床表现以及实验室检查。 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均下降； 血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低。 【治疗】治疗原发病；排出体内多余水以及保护重要器官功能如降低颅内压等，渗透 性利尿剂；预防更为重要。 （1）水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入水中毒一经诊断，应立即停止水分摄入。 （2）渗透性利尿剂：

11、20%甘露醇或 25%山梨醇 200ml 静脉内快速滴注（20 分钟内滴完） 。 2体内钾的异常 【基本知识】正常血钾浓度为 3.55.5mmol/L。 低钾血症低钾血症 【概念】血钾浓度低于 3.5mmol/L 表示有低钾血症。 【病因及病理生理】长期进食不足；应用利尿剂，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多 尿期，以及盐皮质激素（醛固酮）过多使肾排出钾过多；补液病人长期接受不含钾盐的 液体，或静脉营养液中钾盐补充不足；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧 失；钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒者。 【临床表现】 最早的临床表现是肌肉无力肌肉无力，先是四肢软弱

12、无力，以后可延及躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难或窒息。还可以有软瘫、腱反射减退或消失。 病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹肠麻痹表现。 心脏受累主要表现为传导阻滞传导阻滞和节律异常节律异常。典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、变 平或倒置，随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。 此外，低血钾症可致代谢性碱中毒代谢性碱中毒和反常性酸性尿反常性酸性尿。 代谢性碱中毒和反常性酸性尿（机制）：一方面 K+由细胞内移出,与 Na+、H+的交换增 加（每移出 3 个 K+,即有 2 个 Na+和 1 个 H+移入细胞内） ，使细胞外液的 H+浓度降低； 另一方面，

13、远曲肾小管 Na+、K+交换减少，Na+、 H+交换增加，使排 H+增多。这两方面的 作用即可使病人发生低钾性碱中毒。此时，尿却呈酸性（反常酸性尿） 。 【诊断】根据病史和临床表现即可作低钾血症的诊断。血钾浓度低于 3.5mmol/L 有诊断意 义。心电图检查可作为辅助性诊断手段。 【治疗】 （1）防治原发疾病。 （2）补钾： 最好口服。 量：每天补钾量：每天补钾 4080mmol 不等。约每天补氯化钾不等。约每天补氯化钾 36g。 浓度和速度：每浓度和速度：每 1000ml 输液中含钾量不宜超过输液中含钾量不宜超过 40mmol（相当于氯化钾（相当于氯化钾 3g） ，速度控制，速度控制 在在

14、 20mmol/h（相当于氯化钾（相当于氯化钾 1.5g/h）以下。）以下。 见尿补钾：尿量见尿补钾：尿量40ml/h 才能补钾。才能补钾。 （3）纠正水和其它电解质代谢紊乱：碱中毒和低氯。 高钾血症高钾血症 【概念】血钾浓度超过 5.5mmol/L 即为高血钾症。 【病因及病理生理】进入体内（或血液内）的钾量太多；肾排钾功能减退，如急性及 慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂如螺内酯（安体舒通） 、氨苯喋啶等；盐皮质激素不足等； 细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤（如挤压综合征） ，以及酸中毒等。 【临床表现】 无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的 临床表现。 常

15、有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停。 典型的心电图改变为早期出现 T 波高而尖，QT 间期延长，随后出现 QRS 增宽，PR 间 期延长。 【诊断】有引起高钾血症原因的病人，当出现无法用原发病解释的临床表现时，应考虑到 有高钾血症的可能。应立即作血钾浓度测定，血钾超过 5.5mmol/L 即可确证。心电图有辅 助诊断价值。 【治疗】 （1）停用一切含钾药物停用一切含钾药物。 （2）降低血清钾浓度降低血清钾浓度： 促使钾转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液； 输注葡萄糖溶液及胰岛素； 对于肾功能不全者，可用 10%葡萄糖酸钙 100ml、11.2%乳酸钠溶液 50ml、25%葡 萄糖溶液 40

16、0ml，加入胰岛素 20U，作 24 小时缓慢静脉滴入。 （3）阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用。 （4）透析疗法透析疗法。 （5）对抗心律失常：静脉注射对抗心律失常：静脉注射 10%葡萄糖酸钙溶液葡萄糖酸钙溶液 20ml（此法可重复使用）（此法可重复使用） 。3体内钙、镁及磷的异常 【基本知识】正常血钙浓度为 2.252.75mmol/L；正常血镁浓度为 0.701.10mmol/L；正 常血磷浓度为 0.961.62mmol/L。 体内钙的异常体内钙的异常 （1）低钙血症）低钙血症 【概念】血钙浓度低于 2.25mmol/L 表示有低钙血症。 【病因】急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损（甲状 腺切除手术失误、颈部放疗）等。 【临床表现】临床表现与血清钙浓度降