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1、脑血管疾病发病趋势及预防,416医院 神经内科,一、脑血管疾病的流行现状与发展趋势,1、自50年代后，传染病在世界范围内得到了有效的控制，发病率和死亡率大幅度的下降。一些非传染性疾病如心血管疾病、脑血管疾病及恶性肿瘤在人类死因序列中明显前移，成为三大死亡主要原因。据WHO脑血管病协作研究组对57个国家疾病致死原因的统计资料显示：脑血管病位列前三位的有40个国家，该病致死率占57个国家总死亡数的11.3%。,2、中国脑血管病的发病情况,右图为我国7个城市和21省农村脑血管病流行调查结果。 城市和农村相比发病率略高，死亡率稍低，时点患病率显著增高。 据此估算，全国每年新发脑卒中约200万人，死亡约
2、150万人，存活的患者约600700万人，其中约3/4的患者有不同程度地丧失劳动能力，重度致残者约占40%。,185,116,142,719,394,219,/10万人,脑血管病是中国第一位死亡原因,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,二、脑血管病的危险因素及其干预管理,！,预防干预措施,一级预防：系指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。 二级预防：系指
3、针对起病因素的病前预防。主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。 三级预防：系指临床治疗与康复。防治并发症及减少后遗症的出现。,（一）、高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。 国内人群对血压的自我知晓率、患者的合理服药率、血压控制率等仍处于较低水平。有待于采取更加积极合理的对策，进一步加大健康教育和干预管理力度。 干预目的：主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。,血压水平的定义和分类（WHO/ISH,中国高血压防治指南）,类 别 收缩压 （mmHg
4、） 舒张压 （mmHg）,理想血压 正常血压 正常高值 1 级高血压（“轻度”） 亚组：临界高血压 2 级高血压（“中度”） 3 级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压,120 130 130139 140159 140149 160179 180 140 140149,80 85 8589 9099 9094 100109 110 90 90,防治高血压的非药物措施,药物治疗开始后患者的随诊,开始抗高血压药物治疗,治疗后达到降压目标,有明显副作用,治疗3个月后未达到 降压目标,* 中危及低危,1.3个月随诊1次 2.监测血压及各种 危险因素 3.强化各种改善生活方式的
5、措 施,1.6个月随诊1次 2.监测血压及各种 危险因素 3.强化各种改善生活方式的措 施,1.若治疗后无反应,改用 另一类药物或加用小剂 量的另一类药物 2.若有部分反应,可增大 剂量, 或加用一种另一 类药物或改用小剂量合 并用药 3.更加积极认真地改善生 活方式,1.改用另一类药物或加用其他类药物的合并治疗 2.减少剂量, 加用另一类药物,转到高血压专科诊所 处理难治性的高血压,*极高危险组,建议：,（1）进一步加强宣传教育力度，努力提高居民预防脑卒中的意识，主动关心自己的血压；建议35 岁者每年测量血压1次，高血压患者应经常测量血压（至少每23个月测量1 次），以调整服药剂量。 （2）
6、各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度； （3）各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊。 （4）对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗，3 个月效果仍不佳者应加用抗高血压药物治疗。,（二）、心脏病,1、各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2 倍以上。对缺血性卒中而言，高血压性心脏病和冠心病者其相对危险度均为2.2，先天性心脏病为1.7。 2、心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜病性房颤的患者每年发生脑卒中的危险性为35，大
7、约占血栓栓塞性卒中的50。国外有5 项随机对照试验观察了华法令和阿司匹林治疗房颤预防脑卒中的效果，综合分析结果表明：应用华法令治疗可使血栓栓塞性卒中发生的相对危险减少68。 3、其他类型心脏病包括扩张型心肌病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、心内膜炎和人工瓣膜）、先天性心脏病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损、房间隔动脉瘤）等也对血栓栓塞性卒中增加一定的危险。,建议：,（1）成年人（40岁）应定期体检，早期发现心脏病； （2）确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗； （3）对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比（INR），范围控制在2.03.0；对年龄75岁者，
8、INR应在1.62.5 之间为宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集药物。 （4）冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集药物。,（三）、糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。流行病学研究表明在糖尿病高发的欧美国家，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2 倍。1999 年国内通过对“首钢”923 例糖尿病患者11 配对研究，分析调查脑血管病的危险因素，发现糖尿病使脑卒中的患病危险增加2.6 倍，其中缺血性卒中的危险比对照组增加3.6 倍。 脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，因此
9、，应重视对糖尿病的预防和控制。,糖尿病诊断标准（中国糖尿病防治指南-2003）,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl） 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/L（126mg/dl） 或 3.OGTT 试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）,糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2 型糖尿病政策组）,项 目 理想 良好 差 血糖 （mmol/L） 空 腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 1.1 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 1.52.2 2.
10、2 LDL-C（mmol/L） 220mg/dl） TG 1.70（150mg/dl） HDL-C 1.04（40mg/dl） 3.64（140mg/dl）,2、血脂异常处理原则,（1）对已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者以及家族型高脂血症患者应定期（36 个月）进行血脂检测（TC、LDL-C、HDL-C、TG等）。（2）根据患者有无脑卒中或冠心病的危险因素以及血脂水平决定治疗方式。患者治疗性生活方式改变（TLC）是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。TLC 包括：减少饱和脂肪酸（总热量的7%）和胆固醇（70%）的患者，在有条件的地方可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术
11、（但术前必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症以及患者的身体状况等进行全面的分析讨论后确定）。,（六）、吸烟,经常吸烟是一个公认的缺血性脑卒中的危险因素。其对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要影响全身血管和血液系统如：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。 长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。Bonita 和其同事发现，在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病史的影响后，长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有显著意义。,建议：,（1）劝吸烟者戒烟（动员吸烟者亲属参与劝说，提供有效的戒烟方法）。
12、 （2）动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预。 （3）促进各地政府部门尽快制定吸烟法规，如在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立无烟区，仅在指定地点可供吸烟，以减少被动吸烟的危害。,（七）、饮酒,人群研究证据已经显示，酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。 但对于缺血性卒中的相关性目前仍然有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗死的危险因素。 同样在老年人中大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素。国外有研究认为饮酒和缺血性卒中之间呈“J”形曲线关系，即与不饮酒者相比，每天喝酒2 个“drink”（1 个“drink” 相当于1114g 酒精含量），每周饮酒4天以上时对心脑血管可能有保护作用。,
