胆道疾病病人的护理1课件_2

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1、,胆道疾病病人的护理,教学目标,知识目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系,教学目标,能力目标 能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 能独立完成“T”形引流管的护理 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发生，与患者及家属进行沟通,胆道系统解剖生理概要,胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管,肝内胆管,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、

2、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌 Oddi括约肌作用控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。,乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520,底,体,颈,四部分：底、体、 颈、胆囊管 大小：长8-12cm，宽3-5cm 容积：4060ml 血供：胆囊动脉,胆囊,Hartmann袋,结石易嵌顿部位,胆囊管、肝总管、肝下缘形成三角区域内有：胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管穿过，极易发生误伤,胆囊三角 Calot三角,Calot三角,胆道系统的生理功能,胆囊的生理功能,浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml

3、，保护润滑胆囊黏膜,24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍,胆管的生理功能,输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁,胆汁的生成、分泌和代谢,成人每日分泌胆汁约8001200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。 胆汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用； 刺激肠蠕动； 中和胃酸等。,胆汁的代谢 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被主动吸收，经门静脉系统回输入肝 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被肝细胞排泄入

4、胆汁中，使胆汁呈黄色,第一节 胆道感染病人的护理,一、急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和细菌性炎症反应。女性多于男性，95%的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，称非结石性胆囊炎。,病因,胆囊管梗阻：多为结石引起。胆囊内的胆汁排出受阻、瘀滞、浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊粘膜，引起急性炎症；结石也可直接损伤粘膜。 细菌感染：主要通过胆道逆行进入胆囊，也可经过血液或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时引起感染。 其他因素：创伤、化学性刺激、手术等。 胆囊炎和结石互为因果，结石引起梗阻，导致胆汁淤积，细菌侵入繁殖而致胆囊感染；炎症刺激胆囊分泌异常，导致胆汁成分和理性性质改变，

5、促进结石形成。,临床表现,腹痛：突发性右上腹疼痛（常在摄入油腻食物后）。结石引起者，呈阵发性剧烈绞痛；非结石引起者，呈持续性疼痛。疼痛可放射至右肩或右腰背部。 消化道症状：食欲不振，腹胀，腹部不适。厌食油腻等消化道症状。 发热 黄疸：10%-25%出现，为胆色素通过受损的胆囊粘膜进入血液循环所致。胆总管梗阻时黄疸较重且持续。,体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）辅助检查1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查血常规： WBC、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶、胆红素,检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝

6、下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。,放射至右肩背/胛部疼痛,墨菲(Murphy)征,胆囊切除术,二、慢性胆囊炎 大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石，临床表现大多不典型，多数有典型胆绞痛史。 （1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻 （2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛 （3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失,又称为急性重症胆管炎。发病基础是胆道梗阻及细菌感染。病因 1、胆管结石（76.0%88.5% ）2、胆道蛔虫（22.6%26.6% ）3、胆管狭窄（8.7%11.0%） ，胆管、壶腹部肿瘤 4、原发性硬化性胆管炎，胆

7、肠吻合术后其中，感染性休克、胆源性肝脓肿、脓毒败血症及多器官功能衰竭为导致病人死亡的三大主要原因。,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）,病理本病的基本病理改变是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。1、胆管壁充血、水肿、增厚。2、梗阻远端胆管扩张，内压增高。3、胆管内充满脓性胆汁。4、胆源性肝脓肿。5、脓毒血症。,病人以往多有胆道发作史和胆道手术史。本病发病急骤，病情进展块，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征。 症状 1、腹痛：右上腹胀痛或绞痛。 2、寒战高热：常高达40。 3、黄疸。 4、休克：脉细

8、数，血压下降。 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。 体征 1、上腹部肌紧张，压痛及反跳痛。 2、肝大，有时可触及肿大的胆囊。 3、肝区叩击痛。,临床表现,诊断及检查 依据典型的Charcot三联征及Reynold五联征， 但应注意到，即使不完全具备Reynold五联征 临床也不能完全除外本病的可能。1.Reynold五联征休克。 2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：精神症状；脉搏120次/min；白细胞计数20109/L；体温39或 36；胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；血培养阳性或内毒素升高。将这一诊断标准 应用于临床能解决大多数AFC患者早期诊断，但对一些临床表现不典型者 当出现休克或

9、血培养阳性结果时，病情已极其严重， 病死率大大增加。 检查：实验室及影像学检查常可作出诊断。,处理原则： 原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 1.非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。主要包括： 联合使用足量有效的广谱抗生素； 纠正水、电解质紊乱； 恢复血容量，纠正休克。 对症治疗：包括降温、支持治疗、吸氧等。 2.手术治疗：胆总管切开减压、取石术,（一）术前护理： 1病情观察 2缓解疼痛：诊断明确遵医嘱解痉、止痛。但禁用吗啡（为什么） 3维持体液平衡：补液扩容。休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 4.降低体温 5改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、

10、高纤维素、低脂（为什么） 6.皮肤护理：黄疸症状忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部,护理措施,（二）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 1病情观察 （1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况：注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食过渡至低脂正常饮食； （4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化 2.饮食：按术后常规，注意低脂饮食,护理措施,【护理措施】,术后护理,3.T管引流的护理：,在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，外接引流袋。,T管引流示意图,T 型管、Y型

11、管,T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、 经T管造影等。 护理： 妥善固定 保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理,护理措施,1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。,T管引流护理,2.保持T管有效引流, 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。 引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。 引流袋

12、放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。,T管引流护理, 术后57天内禁止加压冲洗引流管。一周后可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）,2.保持T管有效引流,T管引流护理, 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。,3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量, 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。,3.观察并准确记录T管引流液颜

13、色、形状及量,4. 预防感染 严格无菌操作，定时冲洗，无菌引流袋每天更换一次。 引流袋每日更换 引流管局部皮肤每日消毒,T管引流护理,5.拔管护理, T型管术后放置时间：1014天。 体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管 拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状,T管引流护理, 闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。 拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封

14、闭。 如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。,T管引流护理,6.拔管护理,4. 并发症的观察及预防： （1）出血 （2）胆漏 观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）,护理措施,健康教育,1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐。 2.养成良好的工作、休息和饮食规律避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。 3.指导病人了解有关胆道疾病的知识,4. T管留置者的家庭护理, 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引

15、流管。 病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。 指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。,健康教育, 指导换药：每日换药1次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。 引流袋每周更换1次。 T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。,健康教育,4. T管留置者的家庭护理,概 述： 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果,第二节 胆石症病人的护理,1胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶可溶性结合胆红素水解非水溶性游离胆红素 + 钙胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）,胆石形成原因,2胆管异物：虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣：作为核心形成结石3胆道梗阻：胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成,胆石形成原因,4代谢异常胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂正常状态下三种成分按一定比例组成，呈微胶粒溶解状态胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度、胆盐，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）,