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1、,哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程,内容提要,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作,定义： 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测哮喘急性发作程度轻重不一： 病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management
2、 and prevention. Updated 2009.,600 500 500 400 300 200 100 0,0 4 8 12 16 20 24,PEF（ L/Min）,时间（h）,正常人,患者,哮喘急性发作,支气管哮喘急性发作,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,时间,Barnes PJ,慢性炎症过程中的急性发作,哮喘反复急性发作,哮喘发作的诱因,室内、外变应原 室内、外空气污染 职业暴露 食物和食物添加剂 药物,急性上呼吸道感染 情绪应激 其他：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、月经前等,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177
3、-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘发作早期预警征象,频繁咳嗽，尤其在夜间 呼吸用力或气短 运动时感到疲乏或乏力 运动后感到胸闷或咳嗽 感到疲劳、易烦躁、心情不快或喜怒无常 PEF值降低 出现感冒样或过敏症状（打喷嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和头痛） 睡眠障碍,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Gl
4、obal strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-1,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作时病情严重程度的分级-2,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-
5、185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘严重发作的临床特点,严重呼吸困难 肺部广泛高调哮鸣音,或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱，即所谓安静肺/静息肺 神志改变：烦躁疲乏或嗜睡 奇脉 严重呼气流速下降： 应用支气管舒张剂后PEF100升/分钟，或 60%正常预计值，或无法测定 发绀，低氧血症，甚至CO2潴留 经过积极治疗无好转,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 G
6、lobal Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,重症哮喘发作的常见原因,致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 药物因素 ,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global s
7、trategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,有死亡高危因素的哮喘患者,以往发生过濒死性哮喘需要气管插管和机械通气者 在过去的一年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者 目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者 近期没有使用吸入糖皮质激素者 过度依赖于速效吸入型2受体激动剂，尤其是那些一月内使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者 有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者 对哮喘治疗方案依从性不佳者,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative fo
8、r Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,哮喘急性发作危及生命的症状体征,经测定PEF 35% 呼吸效率低，皮肤苍白黄萎，或呼吸动度减小 心搏徐缓或低血压 衰竭，焦虑或昏迷 SaO2 92% , PaO2 60 mmHg PaCO245 mmHg,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management
9、and prevention. Updated 2009.,内容提要,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,医院治疗流程-1,初始病情评估 病史、体检(听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度监测、动脉血气分析，如果患者濒死),初始治疗 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） 雾化吸入短效2受体激动剂，每20分钟1个剂量，共1h 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 在急性加重的治疗过程中 禁用镇静剂,1小时后再次病情评估 必要时体检并检测PEF、血氧饱和度和其他试验,中度发作标准 PEF：
10、6080预计值或个人最佳值。 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 吸氧 每60min吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗13 h,严重发作标准 具有濒于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%预计值 血氧饱和度90%（儿童95）,疗效不完全 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检正常：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改变,疗效不佳 具有濒于致死性哮喘的高危因素 体检异常：重度体征，嗜睡、意识模糊 PEF45mmhg PaO2 60%预计值或个人最佳值 口服或吸入药物维持治疗,家庭治疗 继续吸入2受体激动剂 必要时可考虑口服糖皮质激素
11、考虑增加一种复合吸入制剂 患者教育：正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访,疗效不佳（如上）： 入住重症监护病房 6-12小时内疗效不完全(如上)： 如果在6-12小时内无改善则考虑入住重症监护病房,改善,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,内容提要,哮喘急性发作的病情评估,哮喘急性发作的治疗流程,哮喘急性发作的综合治疗,哮喘急性发作
12、的治疗目的和治疗原则,治疗目的 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症 预防再次哮喘急性发作 处理原则 严密观察病情和治疗后的反应 积极使用支气管舒张剂 早期使用全身性糖皮质激素 吸氧（需要时） 人工通气的准备,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,速效2激动剂为首选支气管扩张剂,速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min轻-中度：手揿式定
13、量气雾剂(适合家庭使用)第1h内 24喷/20min其后 轻度： 24喷/34h中度： 610喷/12h沙丁胺醇：100g /喷 特布他林： 250g/喷,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,2受体激动剂雾化吸入疗法,中-重度：溶液雾化吸入速效2激动剂吸入第1h内 1次/20min以后 每日3-4次 沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次
14、， 特布他林：5mg/2ml/次， 急诊治疗：速效2激动剂定时用药（证据A）,呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.,荟萃分析：持续雾化和间歇雾化治疗 对于急性发作患者肺功能影响相似,Chest 2002;122;160-165,2受体激动剂和抗胆碱能药物联合雾化吸入,联合雾化2受体激动剂和吸入抗胆碱能药物适用于中度以上急性发作支气管扩张疗效优于单药 (B类证据 )能降低哮喘患者住院率 (A类证据)更好改善哮喘患者PEF和FEV1 (B类证据)沙丁胺醇 2mg/异丙托溴铵0.5mg,
