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1、第十九章,危重病人的护理及抢救技术,学习目标:,1、掌握危重病人的病情评估及支持性护理。 2、熟悉抢救室的设备。 3、了解抢救工作的组织管理要求。,危重病人病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。,危重病人的护理及抢救技术,第一节 危重病人的支持性护理,一、危重病人的病情评估 二、危重病人的支持性护理,（一）一般情况的观察 （二）生命体征的观察 （三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察,一、危重病人的病情评估,(一）一般情况的观察,1、表情与面容 2、皮肤与粘膜 3、姿势与体位 4、饮食与营养 5、排泄物、呕吐物及引流液,1、表
2、情与面容,健康人表情自然、神态安怡。 疾病时通常表现为痛苦、忧虑、 疲惫或烦躁 等。 某些疾病可出现特征性面容与表情,（1）急性面容 （2）慢性面容 （3）病危面容（4）二尖瓣面容,面容：,（1）、急性病容,表现：面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、 痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂 。 常见于： 急性感染性疾病 和急腹症、 急性热病、 大叶性肺炎、 疟疾等,（2）、慢性面容,慢性面容：面容憔悴、肤色苍白或灰暗、精神萎靡、 消瘦无力 常见于：慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤,（3） 病 危 面 容,病危面容：面容枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、 唇干舌燥、出冷汗常见
3、： 严重休克、 大出血、 严重脱水、 急性腹膜炎 等危重病人。,（4）、二 尖 瓣 面 容,表现： 双颊紫红 口唇发绀 常见于： 风湿性心脏病人,2、皮肤与粘膜观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。瘀斑、出血点提示凝血功能障碍 黄疸提示肝胆疾病 皮疹皮肤疾病、过敏等 发绀提示缺氧 水肿提示心、肾功能衰竭或低蛋白血 症等,3、姿势与体位,破伤风角弓反张 急性腹痛强迫体位 昏迷或极度衰竭被动卧位,4、饮食与营养,观察内容：病人进食、饮水情况，准确记录出入量，评估营养、水分是否满足机体的基本需要,5、排泄物、呕吐物及引流液1、排泄物尿、粪、汗、痰液等。 2、呕吐物胃肠道内容物。 观察内
4、容：次数、量、颜色、气味及伴随症状，必要时送检。 如：喷射状呕吐常见于颅内高压。 柏油样便常见于上消化道出血。 3、引流液胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃肠减压吸出液观察内容：量、颜色、性质及引流管是否通畅。,生命体征:包括T、P、R、BpT 观察：T升降方式、发热程度、发热类型、发热伴随症状。 升高：感染、创伤或手术后的病人； 下降：休克或极度衰竭的病人； T 41 或 35提示病情严重,（二）、生命体征,P反映病人的心血管功能和循环血量 观察:脉率、节律(快慢)、强弱，并分析相应的原因。如： 心率140次/分或 60次/分、间歇脉、脉搏短绌 提示病情有变化,R观察：频率、节律、深浅度、呼吸音、呼
5、吸困难、伴随气味。R40次/分 或8次/分、点头样或潮式样呼吸提示病情危重,Bp是危重病人重要的病情参数观察:Bp高、低、脉压差，并分析相应的原因 如： 血压过高、过低或不稳定病情危重 收缩压、舒张压持续增高高血压危象,（三）、意识状态,意识大脑功能活动的综合表现 正常意识意识清晰，反应敏锐、精确，思维合理， 语言清晰、表达能力正常。 异常意识障碍：个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 意识障碍： a、兴奋状态； b、抑制状态,兴奋状态谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。 抑制状态 嗜睡意识模糊昏睡昏迷嗜睡：是一种病理性的倦睡；病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回
6、答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。,意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，很快又再入睡。,昏迷（浅昏迷和深昏迷）, 强刺激： 如压迫眶上神经等。 各种反射： 瞳孔对光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等,观察内容：大小、形状、对光反射,瞳孔颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征.,（四）、瞳孔,异 常 瞳 孔,（1） 瞳孔缩小：直径2mm;常见于
7、有机磷农药、巴比妥类、 吗啡等药物中毒（2）瞳孔散大：瞳孔直径5mma、双侧瞳孔扩大： 见于颠茄类药物中毒、颅内压增高及濒死状态。b、单侧瞳孔扩大： 提示脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经 (3)对光反射消失：常见于深度昏迷或濒死期的病人。,（六）、特殊药物治疗病人的观察,用利尿剂 用退热药 用胰岛素 用易过敏药物 用毒副作用强药物,观察尿量，有无电解质失调,观察P、BP、面色、虚脱等,心慌等低血糖症状,有无过敏反应发生,案例分析:,资料来源：患者的太太 患者男性，62岁，上午11时与邻居打麻将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约11时20分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立即
8、扶其上床休息，未做任何处理，病人较为安静。约12时20分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120送入医院。,二、危重病人支持性护理,入院后测：T37.5，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。 辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。 过去史：有高血压史12年。请列出病情观察的内容和对异常作出判断。,护理措施1、密切观察病情变化及记录，发现异常及时报告医生，积极配合急救处理。2、保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏一侧。及时吸痰与清理呕吐物，
9、防窒息。病情许可应多翻身、拍背，防继发感染。3、确保安全对意识不清的病人，可使用保护具。对牙关紧闭的病人，防咬伤。避免光线、噪音的刺激引起抽搐。,4、做好眼、口鼻及皮肤的护理眼的护理：a、保持清洁 b、保护角膜：眼睑不合闭涂金霉素 软膏或盖凡士林纱布口腔护理，2次/天皮肤的护理 ：保持清洁卫生，病情许 可多翻身，防压疮5、补充营养及水分 对不能进食：给予鼻饲或V高营养支持。对液体不足，按医嘱补液,6、做好排泄的护理尿潴留：诱尿或导尿；尿失禁：接引留袋或导尿；保持尿管固定、通畅，防感染。便秘：给予缓泻剂或灌肠。大便失禁：应保持皮肤清洁干燥。7、加强引流管护理：固定、通畅及注意观察。 8、注重心理
10、护理,第二节 危重病人的抢救技术 一、抢救工作管理抢救小组(科室主任为负责人)制定抢救方案医生负责抢救指令护士制定抢救护理计划(如：病情观察、准备抢救物品等)抢救小组分工、配合护士做好交接班,抢救工作的管理,成立抢救小组 确定抢救方案 制定抢救计划 做好抢救记录 抢救小组的管理 物品的管理 交接班工作,危重患者的抢救,抢救设备,抢救技术,抢救室 抢救床 抢救车,氧气吸入疗法 心肺复苏 吸痰法 洗胃法 人工呼吸器的使用,二、抢救室的设备及管理1、抢救床2、急救车3、抢救器械4、抢救室的管理“五定”定数量品种，定点安置，定人保管，定期消毒灭菌，定期检查维修,急救箱的内容,急诊抢救,(三)(ICU)
11、室的设备及管理ICU收治的对象：重症病人目的：对其实施全身的加强治疗和护理 ICU的类型综合和专科综合ICU的职责：监测病人所有的脏器功能专科ICU的职责：针对某一脏器功能的监护 ICU的结构 ICU的设备 ICU的管理,中心监护站,成大急救,ICU单间病房的配置,成大急救,正在接受治疗的患者,成大急救,成大急救,德国一家ICU的病床配置,ICU的护士应具备的素质 a、有高度的责任心、扎实的理论和熟练的技术 b、能熟练掌握各系统急危重的急救常规、复苏技术和各种监护仪的使用与管理 c、有敏锐的观察、分析、应变能力 d、有良好的沟通能力和协调能力,ICU的工作制度a、坚守岗位，密切观察及记录；b、
12、认真交班，内容：病情、仪器、管道等；c、严格执行消毒隔离制度；d、妥善保护好贵重仪器及维修。ICU的工作要求,作业,1.一男性患者,48岁,突发脑栓塞,送入医院时无意识反应,对光反射存在,呼吸、血压无明显异常，小便失禁。此病人的意识障碍表现为：（ ）A嗜睡 B昏迷 C意识模糊 D昏睡,B,2.一急诊入院患者，男性，60岁，家务劳动时突然摔倒，昏迷，摔倒前有喷射状呕吐，双侧瞳孔不等大。.喷射状呕吐应考虑A急性胃肠炎 B颅内压增高 C急性肠梗阻 D幽门梗阻 E急性上消化道出血.双侧瞳孔不等大提示A阿托品中毒 B脑疝形成 C吗啡中毒 D急性脑膜炎 E休克.对此病人实施的护理措施哪项不正确A 头偏一侧
13、 ，防止误吸 B保持床单位平整 C密切观察生命体征变化 D 减少搬动 E 20%的甘露醇缓慢静点。,形成性练习,1.病情观察中应做到五勤，下列哪项不符（ ） A.勤巡视 B.勤动手 C.勤询问 D.勤思考 E.勤记录,2.下列哪项属中枢性呕吐（ ） A.伴有恶心，吐后可缓解不适感 B.伴剧烈头痛，呕吐呈喷射状 C.伴眩晕及眼球震颤 D.伴腹痛、腹泻 E.伴腐臭味，多为宿食,3.下列哪项不属于意识模糊的表现（ ）A.定向力障碍 B.有错觉、幻觉 C.处于持续睡眠状态 D.躁动不安 E.谵语或精神错乱,4.下列哪项不属于深昏迷的临床表现 （ ） A.对外界各种刺激无反应 B.全身肌肉松弛 C.压迫
14、眶上神经可出现痛苦表情 D.各种反射消失 E.呼吸不规则，血压下降,5.对正常瞳孔的描述，下列哪项不符 （ ） A.两侧瞳孔等大等圆 B.在自然光线下其直径为25mm C.对光反应灵敏 D.在自然光线下其直径5mm E.调节反射两侧相等,6.当病人呕吐大量鲜血时，护士应 密切观察（ ） A.精神状态 B.出血量 C.血压 D.脉搏 E.伴随症状,7.下列哪些是嗜睡的主要表现（ ） A.病人处于熟睡状态 B.可被语言或轻刺激唤醒 C.反应迟钝 D.能正确、简单、缓慢地回答问题 E.答非所问,8.病情观察的内容包括（ ） A.生命体征及瞳孔 B.一般情况的观察 C.意识状态的观察 D.心理状态的观察 E.特殊检查或药物治疗的观察,9，观察瞳孔时应注意瞳孔的（ ） A颜色 B.形状 C.大小 D.对称情况 E.对光反应10谵妄的表现是意识模糊伴以（ ） A.各种反射消失 B.生命体征异常 C.整日昏睡 D.注意力丧失 E.知觉障碍,
